外科学 下.docVIP

神经外科 颅内压( intracranial pressure ) :颅腔内容物与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。常用侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定脑压来获得 正常成人颅内压:0.7～2.0KPa (70～200mmH2O) 儿童颅内压: 0.5～1.0KPa (50～100mmH2O) 颅内压增高(Increased Intracranial Pressure) :当颅内病变使颅腔内容物体积增加时，颅内压持续＞2.0KPa(200mmH2O)↑，从而引起相应的综合征。 库欣反应(Cushing reflex)：急性颅内压升高时，升高动脉压并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应。 颅内高压三主征：头痛、呕吐和视神经乳头水肿 脑疝（Brain Herniation）：当颅内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。 小脑幕切迹疝的临床表现 脑疝早期：颅内压↑，意识障碍，同侧瞳孔缩小，对侧锥体束征（+） 脑疝中期：???识障碍↑↑，同侧瞳孔散大，对侧锥体束征（+），生命体征改变 脑疝晚期：意识障碍↑↑↑，双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸、循环衰竭 枕骨大孔疝的临床表现 慢性枕骨大孔疝：常有枕后疼痛、眩晕、颈项强直、强迫头位、但无意识障碍 颅内压增高代偿期→失代偿期 深昏迷;两侧瞳孔散大，对光反应消失；呼吸循环衰竭 可有后组颅神经受累和肌张力↓ 颅内高压的治疗 一般处理：观察；饮食治疗；避免增加颅内压因素。 病因治疗：手术治疗；辅助治疗 对症治疗：降颅内压治疗：脱水疗法，肾上腺皮质激素应用，冬眠低温疗法或亚低温疗法，侧脑室体外引流术，巴比妥疗法，辅助过度换气；抗生素治疗；症状治疗 颅底骨折的表现 颅前窝骨折：眶顶和筛骨。鼻出血；“熊猫眼”征；脑脊液鼻漏；嗅神经或视神经损伤；颅内积气。 颅中窝骨折：蝶骨和颞骨 累及蝶骨：鼻出血或脑脊液鼻漏； 累及颞骨岩部: 脑脊液耳漏；鼓膜完整：脑脊液鼻漏；Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤； 累及蝶骨和颞骨内侧部：垂体、Ⅱ-Ⅵ颅神经损伤； 累及颈内动脉海绵窦段：颈内动脉海绵窦瘘； 颅后窝骨折：颞骨岩部和枕骨基底部累及颞骨岩部后外侧部：伤后1-2日出现Battle征；累及枕骨基底部：枕下肿胀皮下瘀血，咽后壁粘膜下瘀血枕骨大孔后缘或岩尖后缘: 后组颅神经损伤 脑挫裂伤的的治疗原则 观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、颅内压监护 、CT 一般处理：体位 ：抬高床头15-30°，定时翻身。 昏迷 ：侧卧位，预防误吸；保持呼吸道通畅：口咽通气管、气管插管、气管切开、呼吸机 营养支持：肠道外营养→鼻饲 躁动和癫痫：紧急处理。警惕：脑疝前兆。抗癫痫药物 高热：中枢性高热：冬眠低温治疗，脑保护、促醒 其他：亚低温、高压氧 硬脑膜外血肿临床特点 1、意识障碍：原发脑损伤轻：清醒——昏迷；原发脑损伤略重：昏迷——中间清醒或好转——昏迷；原发脑损伤重：进行性加重或持续昏迷 2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐 3、瞳孔改变：脑疝，瞳孔散大 4、神经系统体征：锥体束征，去脑强直 蛛网膜下腔出血的临床表现 出血症状：剧烈头痛、畏光、恶心呕吐，面色苍白，全身冷汗。 神经功能损害 癫痫 脑血管痉挛征象 心律失常 低热 颅内动脉瘤的分类 小型0.5cm 一般0.5cm-1.5cm 大型1.5cm-2.5cm 巨型2.5 先天性脑积水的临床表现 进行性头围增大，超过正常范围，致使前额前凸，头皮变薄，静脉怒张 前囟和后囟增宽、隆起且张力增高，颅缝裂开 颅骨叩诊呈破罐声，双眼下视，落日征，可伴眼颤 生长发育迟缓，智力差，视力减退，癫痫肢体瘫痪，意识障碍。 胸心外科 气胸（pnermothorax）：由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致的胸膜腔内积气 纵膈扑动（mediastinal flutter）：开放性气胸呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。 张力性气胸（tension pneumothorax）：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。 贝克三联征（Beck triad）：心脏压塞时出现的1、静脉压升高、颈静脉怒张；2、心音遥远、心搏微弱；3、脉压小、动脉压降低。 连枷胸（flail chest）：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁塌陷，呼气时外突。 体外循环（CPB）：将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人