肺血栓栓塞症防治策略幻灯片1.pptVIP

肺血栓栓塞症防治策略;肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病，约70%的栓子系因下肢深静脉血栓(deep venous thrombolis,DVT)脱落所致。;PTE时血栓来源;Hill美国外科杂志;286条患肢DVT的部位和分布;O’Meara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178;栓子的转移及PTE的形成;大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。;美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因;在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升;北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%; ;血液淤滞;静脉瓣;Taken from : /wounds/html/causesVU.html ;血流异常;两个因素同时存在增加 DVT发生率;三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率;绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。;有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%;最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。;①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。;②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。;80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。;⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。;⑦超声心动图　能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%;确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性;⑩螺旋CT　在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%;PTE可以分为以下两型;①大多数DVT没有症状;DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%～69%，5年后的发生率为49%～100%;③大多数PTE未被怀疑和诊断;④多发性PTE更为常见;PTE的预防;;主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。;外科手术病人的预防;极高危　有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。;DVT流行病学;中危　因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。;抗凝剂的副反应;;;主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。;GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流;一旦确诊为PTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。;①一般处理;主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。;有活动性内出血;相对禁忌证①;出血性疾病等;对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。;常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtP