甘露醇的合理应用课件1.pptVIP

甘露醇的合理应用 ;药理作用 体内过程 适应症与用法用量 不良反应 相互作用 禁用与慎用 注意事项 ;概述;1g甘露醇可产生渗透浓度5.5mosm，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。 ;降低颅内压机制 ;2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。;利尿作用机制 ;2.本药自肾小球滤过后极少（小于10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl—、K+、Ca2+、Mg2+和其它溶质的重吸收。以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。;新发现的药理作用 ;争议问题：;80代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论。;当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长，脱水和降颅压作用大。 而在病理状态下，血脑屏障破坏和“渗透性开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的脑组织脱水。;急性脑血管疾病特别是脑出血应用甘露醇是否合适？ ——在甘露醇应用说明书中及药典中，将颅内活动性出血者列为禁忌证。 ;由于迅速降低了颅内压，缓冲了周围脑组织对出血部位的压力，可能使尚未形成血凝块的出血部位发生再次出血或持续出血。; ——国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见 ;《现代神经内科学》中提到： 脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强调应用甘露醇等脱水剂治疗。;;体内过程 ;降低眼压和颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间30～60分钟，维持3～8 小时。 利尿作用于静注后30 ～ 60分钟出现，维持3小时。;本药在一般情况下经肝脏代谢的量很少。t1/2为100分钟，当存在急性肾衰竭时，可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。;适应症与用法用量 ;降低颅内压 ;注：蛛网膜下腔出血时不宜用尿素降低颅内压，因其可增加血中非蛋白氮含量，使出血加重。;控制脑水肿 (主要用于血管源性脑水肿);利尿 ;治疗药物、毒物中毒 ;何时停用好？（目前尚无统一标准）;颅内压监测： 使用脱水剂甘露醇后，患侧扰动系数无明显变化，说明脱水剂对病人已无效。 如扰动系数不高且病情已稳定，应考虑停止使用甘露醇等脱水剂。 （但无创脑水肿动态监护仪的大规模的临床应用还缺乏观察，其数值测定易受其它因素影响） ;不良反应 ; 注射过快时可产生恶心、眩晕、头痛、寒战、口渴、视力模糊、注射部位轻度疼痛、排尿困难、血栓静脉炎、过敏等症状；;反复大剂量使用甘露醇可能导致少尿、无尿伴氮质血症，全身性水肿，甚至导致急性肾衰而死亡；（甘油果糖的安全性更好，几无致肾衰病例报道）;使用后期可能出现反跳现象，使受伤脑区发生继发性脑水肿，颅内压回升。 漏出血管外可发生组织肿胀，热敷后消退，大量外漏可致组织坏死。;相互作用;可防止两性霉素B的肾损害作用。 可降低秋水仙碱的不良反应。 顺铂与甘露醇溶液同时缓慢静脉滴注，可减轻顺铂的肾和胃肠道毒性反应。 可降低亚硝脲类抗癌药及丝裂霉素的毒性，但不影响化疗药的疗效。 ;禁用与慎用 ;高钾血症或低钠血症者、明显心肺功能损害者、低血容量者、对甘露醇不能耐受者慎用。;老年人应用本药易出现肾损害，慎用；甘露醇能透过胎盘屏障，孕妇慎用。;肝肾功能不全时是否应调整剂量？ 严重肾功能不全而排泄减少，使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭，应慎用。;注意事项;对于大量的脑出血，其主要矛盾是尽可能的把病人从死亡中挽救过来。因此，要迅速降低颅内压，防止脑疝的发生，甘露醇应用至足量，可用到250ml/8 h、250 ml/6 h或250ml/4 h 。 同时要考虑其基础疾病，有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。 ;监测血浆渗透压值的动态指标：输入甘露醇后血渗值比正常上限升高15～20 mOsm/kgH2O时，甘露醇剂量为最合理剂量；超过300 mOsm/kgH2O时并发症增加；达到320 mOsm/kgH2O时为急性肾衰临界值；330mOsm/kgH2O时为高渗高糖昏迷警戒值。;无条件监测血渗值时，应控制甘露醇的总积累量，当超过800g，特别达1000g时，应高度警戒急性肾衰的发生；