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PAGE  PAGE 37 附件1 终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案 （2011年修订） 一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为终末期肾病（ICD—10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD—9—CM—3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。 2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min?1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min?1.73m2）。 3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 行常规血液透析治疗（ICD—9—CM—3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。 （四）标准住院日为7—10天 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合ICD—10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2—7天 1、必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。 2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。 （七）开始血液透析日为入院第3—5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析） 1、一般首次血液透析时间不超过2—3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0—5.5小时/次，每周3次透析者4.0—4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。 3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150—200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。 （八）开始腹膜透析日为入院第1—3天（视病情决定） 1、每天透析4—5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8—12小时。 2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5—3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液1—3次。 （九）常见并发症基本治疗药物要求 1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。 2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂?a受体拮抗剂等。 3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。 （十）出院标准 1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。 2、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。 3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。指导患者饮食，建议优质高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。 4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。 （十一）转诊上级医院参考指征 如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。 1、透析通路建立失败。 2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。 3、多器官功能衰竭。 （十二）定期随访检查基本要求 1、每1—3个月复查血常规、肾功能电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积等，每3—6个月复查甲状旁腺激素、血清β2微球蛋白，每6个月评估透析充分性、营养状况一次。 2、每年复查血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、心电图、胸片、心脏超声等。 3、定期评估血管通路。 （十三）腹膜透析病人随访和管理规范 1、定期随访：治疗初期2周—1个月随访1次，稳定期1—3个月随访1次。更换外接导管每6个月1次。 2、资料登记：对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。 3