病例组合资金模型与某院资金补偿机制的比较研究.docVIP

PAGE  PAGE 6 病例组合资金模型与某院资金补偿机制的比较研究 　　摘要：我国医院的经费补偿自新中国成立以来一直采用“复合补偿机制”，尽管在一定的历史时期较适合中国国情，并且在今后较长的时期内还有其存在的必要性，但是随着社会经济的发展、医学模式的转变以及社会医疗保健需求的不断增长，已逐步显示其内部的不协调和外在的不合理，急需加以调整和完善。本文通过把病例组合资金模型与某院资金补偿机制进行比较，分析了病例组合资金模型的优缺点，提出建立一种适合中国国情的病例组合模式的必要性。 　　关键词：病例组合 资金模型 资金补偿机制 　　中图分类号：R 197.3 文献标识码：A 　　随着医药科技的发展，加上人口老龄化、疾病谱的改变以及人们健康需求层次的不断提高，导致医疗费用不断上涨，大大加重了政府和患者的经济负担。???由于我国的卫生管理体系和医院资金补偿机制不健全，我国卫生医疗机构长期实行按服务项目收费的模式，诱导人们进行医疗消费，造成医疗资源浪费严重，使我国医疗卫生费用持续多年高速增长，“看病难”、“看病贵”成为当前社会的一个突出问题。为了解决这些问题，有必要在我国卫生领域引入国外有效的卫生管理模式对我国的卫生资源进行管理，因此，病例组合（Casemix）资金模型进入了国人的视线。 　　一、病例组合模型的涵义及其特点 　　（一）病例组合模型的涵义 　　本质上，病例组合是一种对医院进行资金分配的工具，目前在世界范围内被广泛使用。每年有上百万的人进出医院，一个患者从门诊医诊开始到住院，进行各项检查、手术、治疗等，都会产生一系列的临床记录，每家医院都有不同的患者组成结构，每一种疾病在治疗过程中产生的费用大致相同却又不尽相同。为了能找到一个便捷的途径，将成千上万的可能不同的患者服务事件进行简单化并分类，病例组合模型就应运而生了。简而言之，病例组合模型的运行，依赖于系统、规范、统一的DRGs（Diagnosis Related Groups System）。一个国家统一将疾病编码归类到DRGS中，如澳大利亚目前的DRGS体系中，包含698个DRG。卫生部基本上按照医院的病例组合，每月划拨款对医院进行资金补偿。但在实际工作中，相同疾病的患者，可能由于身体基本状况、既往诊治情况的差异而导致本次住院产生的费用差异大，而相同疾病基本是编码到相同的DRG中的，如果医院对于每项DRG都获得相同数量的资金补偿，势必会对某些复杂病例、有并发症的病例的承治医院造成不公平。为了解决这个问题，每个DRG还被赋予不同的权重，以此来反映平均治疗成本，以保证公平性。目前来说，在澳大利亚，各家医院年收入的95%来自卫生部，而这当中的80%是来自于病例组合的资金补偿。 　　（二）病例组合模型的优缺点 　　1.病例组合模型并不是最完美的方案，但是就目前来说，是公认的有效的医疗质量和医疗费用管理办法 　　之所以这么说，是因为政府能够从病例组合中，了解到特定治疗的真实成本，从而为医院制定合理的支付价格，使资金公平分配；政府也能识别出哪些医院有效运作、哪些医院效率高、哪些医院效率低；能促使各家医院之前进行相互比较、提高效率；促使各家医院识别出降低成本的途径，有效节约、利用资源，使得资源分配得到优化；同时，还为分析疾病和死亡的情况提供了系统、可靠的数据。 　　2.病例组合模型的缺点 　　首先，因为医院的大部分资金的来源是靠病例组合，所以医院会尽可能地在病例组合上追求补偿最大化，以增加医院的收入，这样医院就会将过多的目光投入到财务效率上，有可能损害患者的利益。其次，病例组合模型不能考虑到一些特殊的不可控的原因，存在一定程度上的不公平。 　　总之，病例组合作为医疗产出测量单位，它能按病例的病情确定医疗费用标准，建立标准化和定量化的医疗产出模型，为客观评价医疗产出提供了科学依据。通过病例组合在卫生领域的应用，不仅能够提高卫生资源分配的有效性和公平性，而且能够用于评价医疗过程的服务质量，使医疗质量与费用取得一定程度的平衡。 　　二、某院目前的资金补偿形式 　　与澳大利亚医院95%的资金是靠卫生部供给截然相反，中国大部分的公立医院，政府拨款只占医院资金来源的极少部分。当前，公立医疗机构收入的来源大体上有以下三种途径，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。现将笔者所在的厦门大学附属第一医院思明分院2013年的资金补助情况统计如表1。 　　从该院2013年的统计数据来看，该院与国内大部分公立医院一样，收入来源主要是靠政府的补助及医院医疗收入（含药品收入）。具体有以下特点：（1）政府划拨资金只占医院总体收入的不到10%。甚至这10%也并不是一个稳定的比例。据了解，近年来，该院政府补助资金基本占医院总收入的5% ～ 10%之间。（2）该院总收入