附件2 CKD 1-5期患者随访记录表 - 北京市社区卫生协会.docVIP

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附件期患者随访记录表社区患者随访登记表确诊期患者填写信息登记时间年月日管理医院病人基本信息可多选病人姓名性别男女出生年月年月日民族汉回满其它职业工作性质全职半日失业退休个体医疗支付公费医疗社会保险商业保险自费其他新农村合作医疗家庭状况与子女合住独居丧偶联系电话区号电话号码手机病史记录病人属于下列何种高危人群可多选易患人群年龄岁的老年人有肾脏病家族史患者肥胖代谢综合征患者始动人群糖尿病患者高血压患者高尿酸血症高脂血症自身免疫性疾病患者泌尿系结石尿路梗阻患者乙型或丙型肝炎病毒感染患者已患人群慢性肾炎

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