类风湿关节炎2016.4.29探索.pptVIP

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA);RA是一个以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现慢性、全身性自身免疫病。 基本病理改变为关节滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。 RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%。 约70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）。 ; 尚不完全清楚。 （一）环境因素 细菌、支原体、病毒。 （二）遗传易感性 一级亲属患RA的概率为11%。 易感基因：HLA-DR4单倍型与RA的发病相关 。;免疫紊乱是RA发病的主要机制。 活化CD4+T细胞、MHC-Ⅱ阳性的抗原、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8导致关节滑膜炎。 TNF-α导致关节和软骨破坏、关节畸形。 IL-1导致发热、乏力、CRP增多、ESR加快。 类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽CCP等导致关节炎。 RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统功能失调等各种因素综合作用的结果。;RA的基本病理改变:滑膜炎和血管炎。 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润性； 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(绒毛) 形成，软骨和骨破坏。 血管翳(绒毛) 形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。 关节外病变的病理改变?血管炎（vasculitis）。 类风湿结节：是血管炎的一种表现。;80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧. 呈慢性病程、反复发作。 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎，常伴有晨僵。;(一）关节表现;;颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压； 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀； 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。;关节功能状态分级（美国风湿病学会）;1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统 3. 肺损害 ? 肺间质病变 ? 肺结节样改变 ? 胸膜炎;4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现。 5.胃肠道表现。 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性。;7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起。 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起。 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起。 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。;Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。 干燥综合征（Sj?gren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征。;实验室和其他检查;自身抗体检查;抗角蛋白抗体谱 1.抗角蛋白抗体(AKA) 2.抗核周因子(APF)抗体 3.抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA) 4.抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断。其中(抗CCP抗体) 特异性最高(96%) 。;RA相关的自身抗体;其他免疫学检查;关节滑液(synovial fluid) ? 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多； ? 正常滑液中WBC ?200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差； 类风湿结节的活检 ： 呈血管炎改变。;关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直. CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏。 MRI：可以显示关节软组织早期病变。 ECT：可显示全身骨骼及关节情况。;关节影像;诊断标准(重点记忆)RA分类标准（美国风湿病学会1987年）;鉴别诊断;治 疗;一、一般性治疗;二、药物治疗 ;二、药物治疗 ; DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。 如患者对MTX不能耐受，可改用或