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　　关于炎性瘢痕子宫宫内节育器取环未穿孔且取环失败的论文 【关键词】 炎性瘢痕子宫；宫内节育器；子宫穿孔 宫内节育器（iud）作为我国一项基本国策，是我国当前育龄妇女的主要避孕方法之一。但由于宫内节育器造成的经期延长、淋漓不尽等不良反应，进而导致反复阴道感染等问题，给我国妇女带来了迁延不愈的困扰及身心痛苦。因此对于因症取环，尤其是对于炎性瘢痕子宫的取环能否成功，目前国内尚无报道。在正常情况下，此类手术因极易造成子宫穿孔故而选择放弃手术。但无明确理论依据。由于术者从三级医院调入上海一级医院从事计划生育手术多年，门诊接诊上述情况且阴道炎治疗2天但白带复查正常的患者，其因症长期受痛苦困扰而坚持手术，术者本着医师“时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛”的原则，在科教书未明确绝对禁忌的指征的综合因素的特殊条件下决定实施???术。现将我院门诊收治的这1例炎性瘢痕子宫取环而未造成子宫穿孔，但节育环取出失败的病例分析如下。 1 临床资料 患者，34岁，剖宫产术后5年，月经复潮2个月净后放置o型宫内节育器（iud），因长期月经期延长至十余天净而就诊。既往患有萎缩性胃炎，不明原因反复腹泻3个月史。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑。宫体后倾，附件检查无异常。超声提示iud位于子宫右后壁。盆腔x线平片提示o型节育环。于2009年5月门诊诊断为“阴道炎”。阴道炎治疗复查正常后交术者与患者进行术前谈话。.cOm术前谈话经患者同意理解签字后开始实施手术。 嘱患者排空膀胱，常规消毒后，取截石位，用窥阴器打开阴道：宫颈口无尾丝。用宫颈钳夹宫颈前唇处，再用探针探测宫腔，感觉深浅不一，似有条索状物阻挡，探及最远宫深7 cm。未探及iud。扩孔由3.5～5号。取刮勺但无法进入宫腔，故而改用5号吸管吸引，压力由200 mm hg上升至450～500 mm hg 后感觉有吸力，吸宫2次。感觉子宫后壁有金属感停止。探针探空腔条索状物消失。用环钩数次钩环失败，同时感觉子宫变软。予催产素促进子宫收缩，同时按摩子宫，再用取环钳取环，但只碰及环壁无法钳取，用刮勺轻刮子宫后壁2次后再次用环钩钩取仍失败。此时子宫变软，术者毫无感觉，被迫放弃手术。 2 讨论 2.1 对瘢痕子宫取避孕环未造成子宫穿孔成功分析 （1）由于患者子宫瘢痕位于子宫前壁，而超声显示宫内节育环位于子宫右后壁。同时未用刮勺搔刮前壁，取环钩及取环钳未对前壁子宫操作，故而避开了因多次接触瘢痕但造成穿孔危险。（2）术中对空腔感觉敏锐，动作轻柔。吸宫及刮勺轻刮后壁，以期暴露节育环即停止。取环钩及取环钳数次失败后，由于子宫变软，宫内感觉丧失即停止手术的时机掌握得恰如其分。（3）术后治疗超声分析：子宫内膜由术前14 cm至术后第6天复查8 mm，按照子宫内膜生长0.5 cm/d速度，术后子宫内膜应为 5 mm，可见炎性子宫经吸宫和后壁轻刮后，后壁肌层已非常菲薄。且术后超声提示盆腔极少量积液，乃子宫创伤后炎性渗出所致，两者结果均提示后壁已非常菲薄，穿孔极易穿孔。（4）负压吸引术吸力方向朝向空腔，不会造成炎性分子穿透子宫后穹隆的两层腹膜层抵达子宫后穹隆;催产素促进子宫平滑肌收缩，血窦关闭，只能挤压炎症分子流向血液循环，故盆腔少量积液乃组织创伤过大所致，以说明手术已达非常危险之境，不适时停止手术即可能子宫穿孔。但术后第二、三次超声检查均提示子宫附件正常。 2.2 炎性子宫造成宫内节育环取出一定失败的原因 （1）患者处于月经中期，子宫内膜厚约13 mm，其功能层内膜腺体内黏液和糖原积聚，加之其阴道炎未正规治疗，虽白带检查正常，乃属表象，其宫内炎症已非常严重。其原因是患者放置节育器后长期月经失调造成慢性子宫内膜炎。子宫内膜炎常见细菌为大肠杆菌、葡萄球菌等。轻度感染的内膜仅有充血、水肿、多形核白细胞及圆形细胞浸润。重度炎症内膜的表面可有脓性渗出物，形成溃疡，并可向下蔓延而感染子宫肌层，在其中形成多发性小脓肿。术中的条索状物感即考虑为炎症黏连带。病理中可见内膜中有大量散在的多核白细胞，在正常的分泌后期子宫内膜间质中亦可见有多核白细胞，但量少，此患者属重症情况，但遗憾是未将吸出物病理送检。（2）炎症渗出物多为纤维蛋白组织，其具有很强黏连性，加之患者术前盆腔平片提示o型节育环，环丝缠绕，纤维蛋白组织镶嵌于其中，加重其黏连性。节育环嵌顿肌层明显，取环钳无着力点，此类嵌顿者杜绝使用，以免增加对子宫的创伤，增加患者痛苦。如是用环钩强行牵拉，必定造成子宫破裂。所以炎性子宫的节育环一定是不能取出。 2.3 炎性子宫对催产素不敏感 催产素催进子宫收缩的机制是与子宫平滑肌上受体结合，细胞膜上的钙离子通道开放，导致子宫收缩。由于子宫内潜在炎症，细胞之间充血水肿，导致子宫平滑肌收缩差，导致术者宫内感觉丧失，适时放弃手术的原因。 2.4