局部进展性和转移性肾癌外科疗效观察的论文.docVIP

　　局部进展性和转移性肾癌外科疗效观察的论文 【摘要】 文章主要阐述了外科手术在治疗局部进展性和转移性肾癌中的价值，分别对区域淋巴结转移、肾上腺转移、静脉瘤栓、邻近器官受侵以及转移灶切除的疗效进行了讨论。 【关键词】 肾癌 局部进展性肾癌是指伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移，或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版ajcc临床分期为ⅲ期[1]。而将伴有远处转移的肾癌称之为转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma，mrcc），2002年版ajcc临床分期为ⅳ期，大家习惯上将这两期肾癌称之为中晚期肾癌。大约有25%~30%肾癌患者在初次诊断时伴有远处转移，局限性肾癌行根治性肾切除术后约1/3的患者将出现远处转移[2，3]。 1 局部进展性肾癌的治疗 局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除[1]。 1.1 区域淋巴结转移的外科治疗 肾癌淋巴结转移率为7.5%~22.5%。.blute等[4]总结淋巴结转移的高危因素包括：①肿瘤临床分期t3或t4；②肿瘤大小大于10cm；③肿瘤细胞分化为高分级；④肿瘤组织中含有肉瘤样成分；⑤肿瘤组织中有坏死。如果具有2个或以上危险因素淋巴结转移的概率为10%，如果低于2个危险因素淋巴结转移的概率仅为0.6%。pantuck等[5]研究发现n1~2m0患者的生存期与n0m1的患者相当，但手术中切除所有肉眼可见的肿大淋巴结患者的预后好于未切除者。对肾癌淋巴结转移的患者是否在行根治性肾切除术时加区域或扩大淋巴结清扫术尚缺乏多中心随机对照研究结果，一般主张在手术时应尽可能切除所有肉眼可见的肿大淋巴结。2004年德国的一项随机对照研究表明[6]，术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可提高t3期肾癌患者的5年生存率（瘤苗组手术后5年生存率67.5%，对照组49.7%），但此结果需多中心性研究进一步证实。局部进展性肾癌根治性肾切除术后辅助ifn-α或/和il-2/抗vegf靶向治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。尽管区域或扩大淋巴结清扫术有利于准确分期，少部分淋巴结转移的患者可通过外科手术提高生存率，手术后5年、10年生存率分别为5%~30%、0~5%[7，8]。 1.2 肾上腺转移的外科治疗 paul等[9]总结文献报道肾上腺转移率为1.4%~7.8%，平均3.8%（222/5822）。siemer等[10]报道在1 010例经典根治性肾切除术的肾癌患者中有56例(5.5%)病理证实肾上腺转移，pt1~t2肾上腺转移率为1.8%（10/557），≥pt3肾上腺转移率为12.3%(46/374)。18例为孤立性肾上腺转移，38例伴远处转移。孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生存率61%，而伴远处转移同侧肾上腺切除术后5年生存率为19%。依据局限性肾癌保留同侧肾上腺的处理原则对局部进展性肾癌患者行根治性肾切除术应考虑切除同侧肾上腺[1]。 1.3 静脉瘤栓的外科治疗 肾癌易侵入下腔静脉形成瘤栓，其发生率为4%~10%[11]，而许多伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的肾癌患者影像学检查并无远处转移征象[12]。对无淋巴结或远处转移的肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者行根治性肾切除术并能完整取出瘤栓，手术后患者的5年生存率可达到45%~69%[13~19]，甚至golimbu等[20]报道手术后5年生存率高达84%。但静脉瘤栓的患者如果伴有淋巴结或远处转移，手术后患者生存率明显减低至0~33%[13~19]。hatcher等[21]报道腔静脉瘤栓手术后5年生存率69%，但如果腔静脉壁受侵则5年生存率为25%。但这些报告都是小样本的非随机对照研究结果，有待多中心的随机对照研究证实。多数学者认为局部进展性肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者如果伴有下列3个因素之一手术治疗的预后不佳[22~26]：①肿瘤侵及肾周脂肪；②瘤栓直接侵及腔静脉壁；③区域淋巴结转移。ⅲ级和ⅳ级下腔静脉瘤栓的外科手术需在低温体外循环下进行，腔静脉瘤栓取出术死亡率约为5%~10%[15，19]。 1.4 侵及邻近器官或组织的肾癌外科治疗 肾癌常呈膨胀性生长，极少数肾癌呈浸润性生长，肿瘤浸润范围可超过gerota’s筋膜，侵及后腹壁、腰大肌、腹膜后神经根以及邻近脏器，相关的外科手术报道不多，dekernion等[27]报道仅有约12%的广泛浸润性肾癌可完整切除，手术后患者存活期1年，手术死亡率6%。多数报道认为如果肾癌侵及邻近器官，很少有患者手术后能生存过5年[28,29]。 1.5 根治性肾切除术后复发肿瘤的外科治疗 根治性肾切除术后局部复发率2%~4