中枢神经系统感染性疾病2-结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎和脑囊虫病.ppt

中枢神经系统感染性疾病(Infections of the Central Nervous System);结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis）;;潜伏 病灶;结核性脑膜炎;1.2 病理;结核性脑膜炎 ：脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物。;1.2 病理;1.2 病理;1.3 临床表现;1.3 临床表现;1.4 影像学;;多发结核瘤;1.5 脑脊液检查;1.5.1 常规脑脊液检查;临床上有些患者脑脊液中葡萄糖、氯化物和蛋白质仅轻度异常，甚至在正常范围内，但正常项目不应超过1项，若2项或以上生化指标均正常者则不支持结核性脑膜炎的诊断。;1.5.2 细胞学特点;1.5.3 病原学检查;1.5.3.2 免疫学方法;1.5.3.3 分子生物学方法;结核感染Ｔ细胞斑点试验( tuberculosis infectiong T cell spot test T-SPOT-TB) 原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原（ESAT-6，CFP10）刺激时会分泌多种细胞因子（ IFN-γ ）。因此，检测效应T淋巴细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。 列入美国、英国等欧美20多个国家结核诊疗指南;1.5.4 其它;1.6 治疗;细胞内外杀菌药(全杀菌剂) ：异烟肼(H)、利福平(R)； 细胞外杀菌药:链霉素(S) 细胞内杀菌药:吡嗪酰胺(Z) 抑菌药:乙胺丁醇(E)等 异烟肼和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌力很强。 异烟肼和利福平疗效最佳，前者干扰结核杆菌细胞壁的合成，后者干扰mRNA合成，是抗结核一线药物中的首选。 ; 氧氟沙星可以作用于细菌DNA回旋酶,从而抑制DNA回旋酶A亚单位、从而抑制细菌DNA复制和转录。易透过BBB，CSF浓度达血清浓度70%以上。;1.6.2 化疗原则;联合用药　 （1）联合用药的意义在于提高疗效及有效控制耐药、耐多药TB菌株感染,防治疾病的迁延与复发。 （2）联合用药的原则是在强化治疗期(一般为2-3个月),选用易于透过血脑屏障(BBB)的杀菌药物3-4种或其中有一种抑菌药物(即三联或四联用药)。在巩固治疗期(一般为10-24个月),选用至少一种杀菌药物,同时辅以一种抑菌药物。;适量、规则、全程用药 （1）药物剂量是否充分,直接影响到疗效。因此,应在充分考虑药物毒副作用的前提下,足量用药。 （2）尽管近年来WHO推荐抗TB的短期治疗方案,但对于TBM则不同于一般TB,仍主张较长疗程。一般应不少于1年,原则上应达到2年,儿童也不应少于12个月。;1.6.3 国内化疗方案;1.6.3 国内化疗方案;肾上腺皮质激素： 肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用, 其具有减轻感染中毒症状、抑制结缔组织增生、防治蛛网膜粘连、减轻脑水肿、降低CSF蛋白等治疗作用。 用法：地塞米松2.5mg静注；每6小时一次，连用一周，然后逐渐减量，疗程为三周；或强的松30-60mg／日，顿服．连用30天，然后逐渐减量，不宜减量过早过快，以免引起反跳现象。; 1.6.4 脑脊液置换及鞘内注药;CSF置换术　当CSF蛋白3g/L时,为防止进一步蛛网膜粘连,可经腰穿释放CSF5-10ml,后缓慢注入生理盐水5-10ml,如此反复排出与注入,3-5次作为一次治疗,每周可行3-4次治疗。 最后一次放出脑脊液后注入等体积药物(生理盐水、异烟肼50-100mg、地塞米松5mg),注入时反复抽取脑脊液稀释药物并缓慢地注入鞘内(10min以上)。根据病情,每周置换注药2-3次。;1.6.5 外科治疗;隐球菌性脑膜炎 (Crytococcal Miningitis）;2.1 发病机制;传染途经呼吸道有三种： ①呼吸道传播导致肺感染 ②消化道传播，有人给动物口服大量隐球菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据证明通过 消化道可致隐球菌感染 ③皮肤可导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病可发生隐球菌脑膜炎 ;2.2 病理;2.3 临床表现;少数病人出现意识障碍、烦躁不安、人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏征阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出。亦可出现颅神经麻痹，包括视力减退、失明、眼球外展受限、面瘫、听力减退，甚至耳聋等。 少数病人急性起病，多数为患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，约2周左右死亡，部分病人反复缓解和加重，预后不良，只有极少病人能治愈。;2.4 辅 助 检 查;隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可