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心血管内科的研究进展 1　心脏病介入治疗技术的进展 自从1977年Gruentzig首次开展经皮冠状动脉腔内形成术(PTCA)后,特别是1988年开展经皮冠状动脉介入治疗(PCI)以来,心脏介入治疗技术已成为冠心病(CHD)、瓣膜性心脏病、周围血管疾病(PVD)、先天性心脏病、心律失常和某些心肌病的常用治疗方法。 随着介入器材的不断改进、新型器材的临床应用、介入术者经验的积累，PCI的指征已从最初单纯性局限性血管病变,拓宽到复杂性冠状动脉病变(CAD)和临床高危患者。弥漫性完全闭塞性病变(CTO)、开口病变、分叉病变、长病变、多支多处病变和无保护的左主干(LM)病变等以往需做冠状动脉旁路移植术(CABG)的病变也可用PCI治疗。20世纪90年代的冠状动脉内支架的推广和血管内超声显像(IVUS)的应用,更进一步增加了PCI的安全性和临床疗效。DES的应用在预防再狭窄及改善冠状动脉介入治疗远期疗效方面,带来可喜的临床前景,有望成为CHD介入治疗史上的第三个里程碑。2009年3月5日《新英格兰医学杂志》(N Engl Med.2009,360:961)公布的Syntax(心脏外科与介入治疗狭窄冠脉)研究结果: PCI术后患者的硬终点(死亡率、心肌梗死和卒中)发生率与CABG相当(7.7%比7.6% ) ,再次血运重建率(TVR)较高( 13.5%比5.9%) ,但卒中发生率较低( 0.6%比2.2% ) ,仅在高危复杂病变( Syntax评分33分)患者中, CABG的疗效比PCI优势。ACC2008公布的Culotte (裤裙式支架植入术)与Crush (挤压支架植入术)技术处理冠脉分叉病变的效果结果表明,在DES时代,采用主边双支架术处理冠脉分叉病变临床效果较理想,与Crush技术相比, Culotte技术在降低边支血管内支架再狭窄方面具有一定的优势。ACC2009公布了第二代药物洗脱支架(磷酸胆碱涂层支架, ZES)的研究( ZEST研究),比较了ZES、第一代西罗莫司洗脱支架(SES)和PES三种支架的优劣性,发现TVR为SESZESPES,MACE为ZES=SESPES, 支架内血栓为ZESSEZ PES。2009年美国经导管心血管治疗年会(TCT)公布的4Fr导引导管可降低介入器械对血管的损伤程度,减少造影剂用量,可用于CTO病变和分支需要保护的分叉病变,且安全性好,无穿刺部位并发症;“无鞘”系统(Sheathless)导引导管的应用为经桡动脉介入(TRI)技术带来了新的曙光。 2　心电生理学和心脏起搏技术的发展 心电生理学和心脏起搏技术在国内外发展非常迅速。1961年美国物理学家霍尔特(Holter)发明了Holter技术,开创了心电学技术发展的新篇章。根据临床应用的需求, 1992年植入式Holter研发成功,目前已 发展到第二代产品。1999年ACC /AHA制定植入式Holter的适应证包括: ①不明原因的晕厥; ②近似晕厥; ③发作性头晕; ④不明原因反复发作性心悸; ⑤癫痫和惊厥发作。目前,植入式Holter主要用于其他检查不明原因、发作不频繁的晕厥及先兆晕厥,是研究眩晕或病因较大的一项新技术。应用植入式Holter后,约60%-80%不明原因晕厥者的病因得以明确,其中大部分为间歇发作性房室传导阻滞。 1991年RFCA技术引入我国, 2008年公布了《中国经导管消融治疗心房颤动注册研究- 2006》的研究结果:经导管消融治疗心房颤动的术式主要有4种: ①Haissaguerre 等的节段性肺静脉隔离术,②Pappone等的环肺静脉隔离术, ③Nademanee等的碎裂电位消融术, ④姚焰等的步进式个体化心房线性消融术;即刻成功率为92.3% ,远期成功率为76.3%,复发率为6.0% ,失败率为7.7% ,总的并发症发生率为4.7%;消融成功者有65.0%的患者仍然服用抗心律失常药物、有78.0%的患者仍然服用抗凝药物。现在,消融靶点已超越房室交界区,成为预激综合征(WPW)、房室折返性心动过速(AVRT)、心房颤动(AF) 、心房扑动(AFL) 、房性心动过速( PAT)和室性心动过速(VT)等疾病的标准治疗策略。此外,采用在消融电极远端加热敏电阻或热电偶、使用冷灌注电极、设计大尺寸或其他特殊型号的消融电极等方法可提高RFCA的疗效。近年来,随着心腔内超声和三维计算机标测系统(Carto、Carto +Merge和Ensite3000)等新的心内膜标测技术的应用,可直观地进行激动时间和激动顺序的标测,为准确寻找靶点、提高RFCA治疗复杂快速型心律失常成功率提供了强有力的帮助。磁导航技术问世后,心内标测和矢量计算可以轻而易举地重建三维心腔解剖结构,极其革命性的计算机几何重建技术的介入,不但让我们加深了对心