2016年清华大学电气工程学科全国优秀大学生夏令营.doc

第  PAGE 4页/ 共  NUMPAGES 4页 2016年“清华大学电气工程学科全国优秀大学生夏令营” 申 请 表 姓 名性 别照 片 本人当月一寸免冠 半身正面证件照片民 族政治面貌身份证号家庭住址家长姓名紧急联系电话本人联系电话本人固定电话通信地址电子邮箱现所在学校现所在院系所学专业所在院系通信 地址邮 政 编 码电话班主任联系电话辅导员联系电话外语语种及水平（例如四/六级考试成绩） 本人所在（院系、专业）的同年级人数为 人，学习成绩总评名次：第 名，在 前 %以内。（此项内容为必填） 发表学术论文或著作 情况发表的论文或专著清单： （注明发表时间、刊物名称、刊物号、论文名称、出版社名称） 论文或著作名称 发表或出版年月 期刊或出版名称  科研及 获奖情况科 研 项 目 及 获 奖 情 况获奖时间和级别获奖排序 学习与工作经历（高中毕业后）起止年月学习或工作单位职务职称 家庭主要成员 姓名与本人关系所在单位联系电话考 生 自 述（可附页）  签字确认 以上内容由学生本人填写，所有信息必须真实、准确，学生本人务必认真核对。一经签名，即产生法律效力。所填写信息如有虚假、错误，后果由考生自负。签名后报名表方为有效。 以上所填一切内容（包括本人所提供的所有附件材料）均符合本人真 实情况，本人对此承担一切责任。 本人签字： 年 月 日