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04_企业重大危险源申报表
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企业重大危险源申报表
编号：SH-004
企业名称
建档日期
目 录
说明：本申报表依据《机械制造企业安全质量标准化考评标准》中“危险源管理”的考评项目及国家安全管理需求而制定，其重大危险源均按本表中“重大危险源申报范围”确定，本表为国家安全生产监督管理总局确定的表样。
1 企业基本情况（共1页）
2 贮罐区（贮罐）基本特征表（共1页）
3 库区（库）基本特征表（共1页）
4 生产场所基本特征表（共1页）
5 压力管道基本特征表（共1页）
6 锅炉基本特征表（共1页）
7 压力容器基本特征表（共1页）
8 重大危险源周边环境基本情况表（共1页）
9 重大危险源申报表填报说明（共5页）
企业基本情况
法人单位名称单位代码填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码填报单位负责人姓名电 话经济类型1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司
5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资
9 其它经济所在行业A 农、林、牧、渔业
B 采掘业
C 制造业
D 电力、煤气及水的生成和供应业
E 建筑业
F 地质勘查业、水利管理业
G 交通运输仓储业及邮电通信业
H 批发和零售贸易、餐饮业I 金融保险业
J 房地产业
K 社会服务业
L 卫生、体育和社会福利业
M 教育文化艺术及广电业
N 科学研究和综合技术服务业
O 国家机关政党机关和社会团体
P 其它行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品
填表人： 联系电话： 填表日期：
贮罐区（贮罐）基本特征表
编 号贮罐区名称具体位置所处环境功能区1 工业区、2 农业区、3 商业区、4居民区、5 行政办公区、6 交通枢纽区、7 科技文化区、8 水源保护区、9 文物保护区贮罐区面积m2有无防护堤1 有 2 无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮
罐贮罐形状1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐贮罐形式1 固定顶罐 2 浮顶罐安装形式1 地上 2 地下 3 半地下贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态1 液态 2 气态 3 液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车出料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa出料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa填表人： 联系电话： 填表日期：
库区（库）基本特征表
编 号库区名称具体位置所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式1 单层 2 多层 层数： 库房结构1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房
4 其他： 设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙1 有 2 无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10%t爆炸下限≥10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品t填表人： 联系电话： 填表日期：
生产场所基本特征表
单元名称固定资产总值万元具体位置所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区
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