19章节 危重病人感染.pptVIP

第十九章 危重病人的感染 ;一般而言，病人入院前已存在的感染多为社区获得性感染，而入院后48小时发生的感染多为院内感染 危重病人感染发生率与ICU设置、收治对象、侵入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。一般认为老年（＞70岁）、休克、重大创伤、昏迷、既往使用过抗生素、机械通气、使用免疫抑制剂（如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延长ICU时间（＞3d）和急性肾功能不全是ICU感染的易感因素;危重病人的感染因素 ;感染的病理生理 ;严重感染患者容易发生低血压。由于血管内容量减少、微循环分布不均（分布性休克）、血管平滑肌功能衰竭（血管扩张性休克）、心肌功能抑制等因素的综合，感染性休克成为严重感染的突出临床表现。全身性静脉容量血管扩张（以内脏血管床为主，不包括骨骼肌）、静脉血液郁滞，使有效循环量减少。微血管通透通性普遍增加（??及全身及肺循环，特别在感染部位）、使大量血管内容量向血管外转移。此外，胃肠道丢失（呕吐、腹泻）、胃肠道摄入不足等，进一步加重低血容量 ;危重病人感染的临床表现与诊断 ;感染性休克的临床表现 ;后期：主要表现为低血压和酸中毒。收缩压下降至10.6kPa（80mmHg）以下者，呼吸表浅且快，心率快心音低钝，皮肤湿冷可见花斑，烦躁不安或嗜睡，尿量减少，表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固;危重病人感染的诊断 ;二、实验室检查 1、常规行血、尿常规、肝功生化、血电解质及血气分析 2、引流液、局部穿刺液及深部痰涂片作染色性与形态学（球菌、杆菌或真菌）检测；血、尿及其它标本的细菌培养及药物敏感试验，且应重复培养; 3、降钙素原（PCT）的监测，可迅速鉴别是否由感染引起的发热，连续监测还能评价感染严重程度的动态变化，还可作为重症感染的预警指标，国内有少数医院已开展此项目 4、影像学检查：X线检查、超声波检查、CT、MRI等 5、有创诊断方法：纤维支气管镜灌洗或活检术；胸、腹腔穿刺术;危重病人感染的治疗 ;危重病人感染的治疗 ;支持疗法 ;抗生素治疗 诊断严重感染后1h内，应立即给予静脉抗生素治疗。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定为严重感染或感染性休克，在留取标本后，应立即给予抗生素治疗。对于严重感染和感染性休克患者，争分夺秒的应用抗生素具有重要临床价值;为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花费，应用抗生素48-72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7-10d;危重病人常见的几种感染 ;肺部感染 ICU获得性肺部感染指病人在入住ICU前不存在也不处于感染潜伏期，而在入住ICU期间发生的肺部感染，也包括在出ICU48h内所发生的肺部感染。它占医院感染首位，是ICU病人死亡的主要原因。ICU 获得性肺部感染主要见于实施人工气道和接受机械通气的病人;腹部感染 腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，亦可是继发于手术或外伤术后的感染 尿路感染 泌尿道感染的典型症状包括频尿、尿急、排尿疼痛及灼热感、尿液呈现混浊、产生异味、尿中带血，甚至下腹部或腰部疼痛