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　　第三方支付：实现农村医疗保障普惠与效率的切入点的论文 摘要　构建普惠与效率的农村医疗保障体系是农村医疗改革的目标。由于传统的政府财政支持与患者自付相结合的医疗费用支付模式无法达到普惠与效率双赢的结果，因此，要借鉴国外经验，探索以第三方支付为切入点的新的支付模式。 　　关键词　第三方支付；农村医疗保障；普惠；效率 　　 　　医疗保障是解除国民疾病后顾之忧并提高其身体素质的制度安排，在现代社会保障体系中具有特别重要的地位。我国医疗保障制度改革在2009年度迈出了重要一步：中共中央、国务院先后发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，系统、认真、全面的设计了全民医疗保障体系蓝图，确保未来三年内，国民人人都能享有基本医疗服务。在此前后，各地医疗保障改革也开始了令人瞩目的尝试：3月1日，陕西省神木县开始实施《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，拥有神木户口的干部职工和城乡居民，只要参加了农村居民合作医疗和职工基本医疗保险，就可以享受近乎免费的住院起付线报销制度。而更多的基层医院，也开始实行农村人口计划生育免费政策。这些改革和尝试开辟了完善我国医疗保障体系的新途径，以相对公平和普惠的形式实现了“人人享有基本医疗服务”的目标。然而，以政府财政为支撑的“免费医疗”在其实施过程中也出现了不小的问题：参保人过度使用、挤占医疗资源导致医疗服务效率低下，政府财政负担严重。长此以往．还可能因抢占医疗资源滋生新的医疗腐败问题。 　　以改善民生为目的的免费医疗保障有其普惠的一面，但如何在实施过程中规避公共道德风险，保证医院、政府、参保人三方效率是值得研究的问题。.笔者认为，以商业保险公司为主体的第三方支付模式是实现农村医疗保障普惠与效率的切入点。 　　 　　一、农村医疗改革进程与困境 　　 　　我国农村医疗保障制度发展先后经历了财政补贴性低价自费医疗阶段、合作医疗制度阶段以及新型农村合作医疗制度阶段。新中国成立初期．由于农村地区没有建立与城镇职工相对应的公费医疗制度，农民属于自费医疗。其时的医疗卫生事业是在政府干预下的低价格水平上运行的，看病并没有成为大多数农民的负担。20世纪50年代中期，新中国土地改革完成后，农业互助合作逐渐成为当时农村经济组织的主要形式，一些农村地区出现了由群众自发集资创办具有公益性质的保健站和医疗站的现象。在资金筹集和待遇供给方面，一方面由农民自愿缴纳“保健费”；另一方面由农村集体经济给予补贴。这种传统农村合作医疗在计划经济时代有效保障了农民身体健康。改革开放后，随着农村土地承包责任制的推行和财政体制变迁，农村集体经济逐渐解体，大部分农民失去了低水平医疗保障，开始以自费形式承担市场化的医疗费用，疾病医疗成为农村居民日益沉重的负担。20世纪90年代后，中央政府开始高度重视农村医疗保障问题．逐步探索新型农村合作医疗制度。2008年3月，卫生部、财政部联合发出《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》，提出了实现农村新型合作医疗全面覆盖的制度建设任务．农村医疗改革进程迈向了新阶段。 　　在基层医疗改革实践中，部分以普惠为宗旨的地区陷入了改革困境：神木县推行“免费医疗”制度一个月内．该县定点七所医院人满为患。在“免费”的激励下，很多患者不论病情轻重，都希望医生为其使用最好的药物，并且享受长期住院治疗待遇。医疗资源相对不足和使用效率过低问题同时出现。对于医疗费用支付方的县域财政来说，仅“全民免费医疗”模式运行首月，就累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。加上转县外医院治疗的患者共有260人，3月份“全民免费医疗”报销总额约在960万元。据测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右。这对即使是经济实力相对雄厚的神木县地方财政也是个严峻的考验，而对于全局意义上的农村医疗改革来讲，尚不具备普遍推广的条件，主要原因在于普惠医疗很有可能使地方财政负担过大，带来财政方面无以为继的后果。 　　 　　二、第三方支付是实现农村医疗改革普惠与效率的切入点 　　 　　(一)第三方支付可保证医疗保障制度的普惠性。 　　市场化的医疗卫生服务通常会出现失灵问题。这种失灵包括市场失灵和政府失灵。医疗卫生服务本身兼具私人物品和公共物品双重性质，但在市场化改革过程中，其私人物品性质被过分扩大：医疗机构为获取高额利润，会凭借其信息优势任意增加服务项目，抬高医疗服务价格。过高的价格往往会将低收入及更需要医疗保障的弱势群体排除在服务范围之外。政府失灵则表现在政府制定医保相关政策时，如果遵循“多数原则”，则有可能将少数最需要帮助的老弱病残或极