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　　胸部肿瘤患者应用PICC的整体护理的论文 胸部肿瘤患者应用picc的整体护理 【关键词】 肿瘤；导管插入，中心静脉； 整体护理 经外周静脉穿刺的中心静脉置管(peripherally inserted central catheter ,picc)是由外周静脉穿刺插管,并使其顶端位于上腔静脉内的深静脉导管。picc 适用患者:需要中长期输液而外周表浅静脉不好;肠外营养;抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗。对需要长期化疗的肿瘤患者,picc应作为建立静脉通道的首选方法。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取2006年12月至2008年12月在我院行多程化疗或病情危重需要长期输液治疗的169例住院患者，男114例，女55例；年龄38～85岁，平均年龄（68±11）岁;其中肺癌103例，食道癌57例，胸膜间皮瘤9例。均置入美国巴德公司生产的三项瓣膜picc管, 置管长度40～55 cm，留置时间6～372 d。 1.2 结果 发生相关并发症和护理问题36例,其中静脉炎12例,导管移位6例,穿刺点渗血3例,导管异位3例, 皮肤过敏样反应3例,静脉血栓形成3例,置管不成功2例,堵管2例，拔管困难1例心律失常1例。 2 护理体会 2．1 合理选择适应证 预插管途径存在感染源或有外伤史、外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史及上腔静脉综合征史,有严重的出血性疾病或凝血机能障碍,血小板lt;5×109/l者等，均不适合应用picc。. 2．2 正确选择穿刺静脉 首选贵要静脉,其次为肘正中静脉,头静脉置管成功率最低。国外资料显示,picc致静脉血栓的发生率中,头静脉占57%,贵要静脉占14%［1］。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分枝与颈外静脉或锁骨下静脉相连,在臂部上升段还有狭窄,最易引起置管困难［2］。 2．3 准确测量置管长度 导管长度的测量常采用3种方法:（1）“常规法”:从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间;（2）“一字法”:从穿刺点至对侧胸锁关节的长度;（3）“改良法”:在“一字法”基础上加1～2 cm。邹勤等［2］运用循证护理比较三种方法的并发症发生率差异无统计学意义；采用“常规法”,实际置管长度过深;而“改良法”易定位,导管位置适当。老年人或有心脏疾患的患者,置管要宁短勿长［3］，本组发生1例心律失常就是置管过长所致。 2．4 局部皮肤消毒 分别选用75%乙醇和碘消毒剂棉球以进针点为圆心,环形消毒20 cm以上,顺时针、逆时针方向交替消毒各3遍,彻底清除皮肤表面及残留于毛孔根部的细菌。待干燥后再行穿刺,以免造成化学性静脉炎。 2．5 穿刺方法 常规的穿刺技术提倡“一针见血”,使皮肤与血管的进针眼重合。研究表明,皮下隧道可有效防止皮肤表面的细菌侵入,降低导管性感染的发生率［4］。因此建议在所选择的穿刺点下2～3 cm处,与皮肤夹角呈10°～15°进针,当穿刺针进入皮下隧道长度约3 cm时,刺入血管。 2．6 送管 用无菌0.9氯化钠溶液冲净手套外面的滑石粉，嘱患者上臂外展,与身体呈90°,头部偏向同侧尽量贴近肩部后顺利进入。送管过程中,动作轻柔、匀速地将导管向前推进,切忌粗暴及反复抽拉，以减少对血管内皮的机械性损伤,防止血栓形成。送管时因导管刺激引起血管收缩或痉挛可致送管困难,嘱患者放松,将导管旋转角度或拔出一点后再送［5］；也可嘱患者调整肢体角度,边推注生理盐水边送管,动作要缓慢轻柔,以免损伤静脉内膜 。 2．7 封管 采用正压封管,脉冲式冲管:即短暂而急促的一推一停,使冲洗液在管腔内产生漩涡,清洁和漂净管壁。冲洗液余最后1 ml时,边推冲洗液边退针头,确保封管液充满整个导管腔。对picc置管者,必须使用10 ml以上注射器,避免高压注射冲管致导管断裂。 2．8 常见并发症的预防及护理 2．8．1 静脉炎：穿刺时损伤血管内膜或穿刺侧肢体过度活动都是发生静脉炎的常见原因，选择与患者血管粗细合适的导管,减少机械性刺激;严格无菌操作;选用高通透性透明贴膜;在穿刺点上方3～5 cm处，沿穿刺静脉走行预防应用增强型透明贴;避免上肢剧烈活动等都是有效的预防措施。 2．8．2 穿刺点渗血、水肿：置管前常规检查凝血功能, 停服抗凝剂,穿刺后按压穿刺点2～3 min,凝血机制较差者按压的时间应5～10 min,制动30 min,24 h内限制插管侧上肢过度活动,或加压敷料固定24 h, 局部给予冰袋或沙袋压迫止血,剧烈频繁咳嗽或用力排便时可用手指按压在穿刺点,防止因静脉压增高而渗血或血液返流入picc管中。 2．8．3 导管堵塞或移位：保持picc导管的顺畅,避免扭曲、打折;输注黏稠度较高的液体,用0.9氯化钠溶液冲管后才能封管;患者未输液时最长要7 d冲管1次，消毒并更换贴膜及肝素帽。导管要妥善固定，贴膜卷起要及时更换，