中医CRF.docVIP

姓名拼音缩写 □□□□封面 中医病例表 （Case Report Form） 姓 名： 家庭地址： 联系电话： 日 期： 单位： 杭州师范大学附属医院 姓名拼音缩写 □□□□流程图 项目治疗前治疗 7天治疗 14天治疗 21天治疗 28天3个月9-12个月基本情况采集确定入选/排除病例√√填写一般资料√病史与治疗史√合并疾病√√√√√√√症状与体征√√√√√√√合并用药记录√√√√√√√安全性观察不良反应√√√√√√疗效性观察临床症状、体征评分（量表）√√√√√√√理化指标检查√√√√√影像学、心电、B超等检查√√√√√不良反应评估√疗效评定√其它工作 姓名拼音缩写 □□□□就诊时间：