全身体格检查汇报.docVIP

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全身体格检查汇报

体格检查汇报 一 、检查前准备, 器械准备:我现在对患者进行的是全身体格检查,需要的器械有体温计、血压计、听诊器、软尺、瞳孔笔、视力表、音叉、压舌板、棉签、直尺、叩诊锤,器械齐全。 患者你好,我是你的主治大夫,我叫xx,我现在要给你做的是全身体格检查,希望你能配合我。 二、一般状态及生命体征 3 、患者发育正常,营养良好,神志清楚,正常面容,表情自然,自动体位。 5. 一分钟的脉率是(60-100),节律规整,左右手一致。 6. 一分钟的呼吸是(16-20)次,节律均匀,胸式呼吸(女),腹式呼吸(男) 7.血压是xx mmhg 10.体温是(36-37)c 11. 头颅外形正常,无方颅、无巨颅、无隆起及凹陷,头发分布均匀、浓密色黑、无折断,头皮无头皮屑,无疖痈,无斑秃。头颅无压痛 12.两眉毛对称,无稀疏脱落,眼睑无水肿,睫毛无倒睫,泪囊无异常分泌物,泪囊无压痛 14.巩膜无黄染,上下睑结膜无充血水肿 15.眼球无突出、无凹陷 16.眼球运动功能正常 17.角膜无白斑,无溃疡,瞳孔(3-4)mm 18.直接对光反射正常, 19.间接对光反射正常 20.辐辏反射正常,调节反射正常,角膜反射正常 加:视力正常,面神经反射正常。 21.两耳廓无畸形,两侧对称,乳突无红肿,两侧耳朵无压痛及牵拉痛 22.外耳道无异常分泌物 23.双侧乳突无压痛 24.双侧听力正常 25.鼻无畸形,鼻翼无煽动 26.鼻前庭对称,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大,鼻粘膜无充血水肿 27.左右鼻孔通气正常 28.额窦,筛窦,上颌窦无压痛 29.口唇红润光泽,口腔黏膜无溃疡水肿,无龋齿,无缺齿,无义齿 牙龈无充血红肿。舌质淡红,苔薄白。 30.舌下静脉未见曲张 31.扁桃体未见肿大,咽后壁粘膜无异常分泌物,腭垂居中 32.舌居中,无偏斜。面神经运动功能正常 33.双侧咀嚼肌肌力正常。 加:三叉神经感觉功能正常 35.颈部皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损,无蜘蛛痣,外形正常,颈动脉搏动正常,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大 36.八组淋巴结未触及肿大 39.甲状腺无肿大 40.气管居中,气管距两侧胸锁乳突肌间距相等 41.颈静脉无血管杂音 42.颈项强直阴性,布鲁津斯基征阴性,柯尼格征阴性 加:副神经运动功能正常,颈部活动度正常 43.胸廓的皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损,无蜘蛛痣。外形正常,无畸形,两侧胸廓对称,无胸壁静脉曲张,胸廓无隆起及凹陷,两侧乳房大小对称,无橘皮样病变,乳头无凹陷,乳房无压痛,无异常分泌物。 44.胸廓呼吸正常 45.两侧腋窝未触及肿大淋巴结 47.胸壁无压痛,肋间隙间距适中,两侧对称,无压痛,无皮下气肿,胸骨无压痛 48、胸廓扩张度正常 49、触觉语颤对称,无增强及减弱 50.两侧无胸膜摩擦感 51.全肺清音 加:肺上界(4-6)cm 52. 肺下界位于右锁骨中线第6肋,位于左右腋中线第8肋 53.全肺无异常呼吸音 54.两侧语音共振对称 55.两侧无胸膜摩擦音 56. 皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损,无蜘蛛痣。心前区无异常隆起及凹陷 57.心尖搏动位置位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内(0.5-1)cm,强度适中,范围(2.0-2.5)cm 59.无抬举样心尖搏动,心尖无震颤,四个瓣膜区无震颤 60.心前区无心包摩擦感 61. 心左界第五肋间隙距前正中线距离是(7-9)cm;第四肋间隙距前正中线距离是(5-6)cm;第三肋间隙距前正中线距离是(3.5-4.5)cm;第二肋间隙距前正中线距离是(2-3)cm 62.心右界第四肋间隙距前正中线距离是(3-4)cm;第三肋间隙距前正中线距离是(2-3)cm;第二肋间隙距前正中线距离是(2-3)cm 65.左锁骨中线距前正中线距离8cm 66.二尖瓣听诊区,心率60-100、节律规整、第一心音适中,无分裂、无额外心音、无杂音、无心包摩擦音 67.肺动脉瓣听诊区和主动脉瓣听诊区,第二心音适中,无分裂,无杂音,无心包摩擦音 69.主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣听诊区,无杂音,无心包摩擦音 加:心包裸区无心包摩擦音 72. 背部皮肤正常,无斑,无疹,无结节,无破损。胸廓无畸型,两侧胸廓对称 73.胸廓扩张度正常,两侧触觉语颤正常 75.两侧无胸膜摩擦感 76.全肺叩诊清音 77.肺下界位于左右肩胛下角线第10肋 78.左右肺下界移动度(6-8)cm 79.听诊两肺无异常呼吸音 80. 两侧语音共振对称、无胸膜摩擦音 81.肋脊角无压痛、肋腰角无压痛 82.左右肾区无叩击痛 83.脊柱无侧弯、无前后凸 84.棘突无压痛 85.脊柱无间接叩击痛 86.棘突无直接叩击痛 87.脊柱活动度正常 89.腹部外形正常,无隆起凹陷,两侧对称,无脐疝,腹式呼吸正常,无腹壁静脉曲张,无瘢痕及紫纹 90.无胃型、肠型、

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