抚宁县人民医院2级医院评审实施方案2012.docVIP

抚宁县人民医院 “二级医院等级评审”工作实施方案 各科室： 为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对医院服务的需求，根据《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》及省、市有关文件精神要求，我院将正式启动二级综合医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以卫生部二级综合医院评审标准及实施细则工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗护理质量、医院服务、医疗安全、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制和持续改进，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保障 1.成立以院长为主任的“二级综合医院评审管理委员会”。 主任委员：赵永红 委 员：刘英敏 张国胜、高权、王首军 单春年 医院管理委员会全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。 2.成立“医院质量安全管理委员会” 主 任 委员： 赵永红 副主任委员：刘英敏 张国胜、高权、王首军 委 员：单春年 刘志昌 马海丰 杨杰敏 马淑敏 齐秀玲 李雪 李桂娟 刘双成 苏波 李春 戴武伟 负责全院行政后勤、医疗、护理、 药剂、院感等各项规章制度及质量控制标准的制定和落实。负责等级评审的具体工作，包括制定各部门实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.全院分为行政后勤、医疗、护理、院感、信息化管理、医德医风，共六个质量督导工作组，（附件1）每个组都由主管院领导牵头负责，按照《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》及上级有关工作意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。 5.全院行政、临床、医技、后勤等各科室在医院的统一部署下，成立各科室的质量安全工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6.各科室须指定业务能力强、电脑操作较好、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。 三、目标任务 1.保证顺利通对我院二级综合医院的评审。 2.通过评审达标，进一步明确医院发展方向，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。 四、工作步骤与要求 ㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2013年1月3 日—3月31日） 1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》落实到相关科室责任人。 2.各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。 3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。 4.各医技科室，要认真按照《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》和相关法律法规、技术准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。 5. 等级评审质量和安全委员会、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。 ㈡自查准备、自评整改阶段（2013年4月1日—2013年6月30日） 1.各督导工作组、各职能科室按照《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》，结合为我院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，每周有检查考核。 1) 严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和整改。 2) 认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 3) 发挥医院三级