教你如何正确书写病例.pptVIP

诊断步骤与病历书写; 临床思维方法概要;建立诊断思维的基本原则;完整诊断的内容包括：; 例一： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 2.慢性扁桃体炎（双侧） ; 例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿 ;病历书写;二、病案书写的要求和注意事项;病案书写的内容及格式; 入院病历（大写占二行）; 主诉:----------------------  现病史:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 过去史:----------------------------------------------------------- 个人史:----------------------------------------------------. 家族史:---------------------.;体格检查; 鼻 口 颈部 胸部 肺脏 视诊　 触诊　 叩诊　 听诊　 ; 心脏 视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。 触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 叩诊　浊音界 听诊　 ; 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米 ;腹部;实验室检查;诊疗计划 初步诊断 1.×××× 1.主要疾病 2.×××× 2.次要疾病 3.×××× 3.他科疾病 住院医师/实习医师签名