腹腔镜手术对机体影响与麻醉处理讲义.ppt

腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理;;;;;;自上世纪九十年代以来，关于CO2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道 文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术 CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道 与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生;病例报道;手术开始约15min后，分离胆囊颈管时，患者突然心跳骤停，即停止手术，常规心肺复苏成功 手术医师和麻醉医师讨论后，决定再次CO2气腹行腹腔镜胆囊切除。机械通气参数设定同前 再次手术开始后约10min，患者发生心跳 骤停，经抢救，心跳、呼吸恢复，但意识未能恢复;Question;二、气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响;;气腹期间合并肺不张33%, 使肺内气体分布更不均匀 生理死腔量/潮气量比值增大 膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症） ;增加潮气量 ， 增加25%~30%的分钟通气量， 可使PaCO2 保持在气腹前水平;3. 心肺功能异常者;（二）气腹对循环系统的影响 ; 血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏回流， 心脏前负荷增加 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢， 淤血及血栓形成 肺容量降低，气道阻力增高，回心血量减少， 心脏前负荷降低; 压迫腹主动脉，外周阻力（SVR）明显上升， 心脏后负荷增加 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋， 心肌负性变力性和变时性 心脏受压造成舒张障碍、移位;The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange;IAP与MAP的变化不同步 MAP在解除气腹后不能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素。;2. 血容量的影响;? 血容量不足 腹腔脏器灌流量降低，腹膜对CO2的吸收减少，影响了血液循环中的CO2吸收与排出，延长气腹对血液动力学和血气等生理参数的影响; 3.严重心功能障碍者 IAP为15mmHg时 可使MAP升高 SVR升高 心输出量明显下降 CVP、PAP也有增高 提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后负荷增加所致;;4.心律失常 多为室性早搏、心动过缓 ;麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中不会发生严重心律失常 如果突然出现恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能 ;（三）气腹对血气和酸碱平衡的影响 ; 速度14-27ml/min，可高达70ml/min 30min内出现CO2吸收平台，在平台前， 随时间而吸收明显增加 ;当IAP=10mmHg，腹膜与CO2的接触面积 已达最大限度 ? 当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，血流量减少，CO2吸收反而减少 ? 解除气腹后，残留的CO2吸收加快，PaCO2可进一步升高;人工气腹引起CO2升高的原因;PaCO2升高对器官功能有一定影响 PaCO2升高可通过增加肺泡通气量10~25%而降低 目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平;临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升 正常情况下PetCO2小于PaCO2 3~6mmHg 危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大 （可达10~15mmHg）;刺激CNS，交感兴奋，HR加快，BP增高 直接扩张小动脉，抑制心肌收缩力 诱发心律失常，心跳骤停;(四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响;平卧位 头高脚低位 Trendelenburg 头低脚高位 Reverse trendelenburg;头低位 加重对膈肌的挤压，肺容量减少， 功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换 增加颅内压、眼内压 头高位 回心血量减少 截石位 腿部血流不畅、血栓形成;Hirvonen： 呼吸系统总顺应性 Trendelenburg 25o~30o 下降20% + IAP 13 ~16mmHg 下降50% 增大MV 19% ，维持PetCO2于平卧位水平 解除气腹和改为平卧位后，指标可恢复;1. 皮下气肿、气胸、纵隔气肿 术中PAW增高，通气困难 不明原因的SaO2下降 无法解释的血流动力学改变 肠穿孔