平圩---“6.26”#3发电机接地保护动作跳机根本原因报告[1]教程.docxVIP

.  PAGE \* MERGEFORMAT 15 DNMC报告  DOCVARIABLE proccode \* MERGEFORMAT DG.EMS.310.1200/007  PAGE 2/ NUMPAGES 15 报告摘要 2015年6月26日09：21：52，平圩发电公司#3机组（640MW超临界机组）运行中做励磁碳刷更换工作时，发生了“发电机转子接地保护动作”、#3机组跳闸事件。为认真吸取事件教训，找出管理中存在的问题和薄弱环节，做好纠正行动，公司成立了《“6.26” #3发电机转子接地跳闸》根本原因分析（RCA）小组，进行事件根本原因分析。“6.26”#3发电机转子接地保护动作跳闸RCA小组成员： 组长：杨从明 成员：高时冲 王军 王璟 胡磊 陈涛 张德好 周涛 毛思峰 倪启文 通过追溯事件时序，借助于故障模式分析与评定、屏障分析等RCA分析方法，绘制《事件/原因因素图》，得出此次事件的直接原因是碳刷与导流板和接地螺栓间有瞬时接触，从而发生了转子一点接地；根本原因是对更换碳刷作业存在的安全风险认识不清；并发现7个事件促成因素。通过屏障分析方法得出，此事件击穿了包括：工作票管理制度、操作监护制度、作业指导文件、组织工作监督、培训管理等多个管理屏障，以及实体保护屏障缺失和技能不足的个人屏障。 报告根据RCA分析结果，针对根本原因和促成因素分别制定了纠正行动和拓展纠正行动。 目 录 TOC \o 1-1 \h \z  HYPERLINK \l _Toc377399244 1. 事件基本信息  PAGEREF _Toc377399244 \h 4 HYPERLINK \l _Toc377399245 2. 事件描述  PAGEREF _Toc377399245 \h 4 HYPERLINK \l _Toc377399246 2.1 事件详细过程  PAGEREF _Toc377399246 \h 4 HYPERLINK \l _Toc377399247 2.2 事件时序图  PAGEREF _Toc377399247 \h 4 HYPERLINK \l _Toc377399248 3. 事件后果  PAGEREF _Toc377399248 \h 5 HYPERLINK \l _Toc377399249 3.1 直接后果及损失  PAGEREF _Toc377399249 \h 5 HYPERLINK \l _Toc377399250 3.2 潜在后果及风险  PAGEREF _Toc377399250 \h 5 HYPERLINK \l _Toc377399251 4. 分析过程  PAGEREF _Toc377399251 \h 5 HYPERLINK \l _Toc377399252 4.1 背景信息  PAGEREF _Toc377399252 \h 5 HYPERLINK \l _Toc377399253 4.2 主要的失效/故障点确定  PAGEREF _Toc377399253 \h 5 HYPERLINK \l _Toc377399254 4.3 原因分析  PAGEREF _Toc377399254 \h 5 HYPERLINK \l _Toc377399255 4.4 重发原因分析  PAGEREF _Toc377399255 \h 9 HYPERLINK \l _Toc377399256 4.5 分析结论  PAGEREF _Toc377399256 \h 9 HYPERLINK \l _Toc377399257 4.6 原因因素图  PAGEREF _Toc377399257 \h 10 HYPERLINK \l _Toc377399259 5. 纠正行动  PAGEREF _Toc377399259 \h 10 HYPERLINK \l _Toc377399260 6. 经验教训  PAGEREF _Toc377399260 \h 11 HYPERLINK \l _Toc377399261 7. 需说明的其他问题  PAGEREF _Toc377399261 \h 12 HYPERLINK \l _Toc377399262 8. 参考资料及附件  PAGEREF _