急性胰腺炎误诊为主动脉夹层1例报道-内科急危重症杂志.doc

急性胰腺炎致心脏骤停心肺复苏后壁间血肿误诊为主动脉夹层1例报道 孙婷 巩天福 孙乾辉 曹加明 （中国人民解放军第九八医院中心ICU科，浙江省，湖州市，313000） 病历简介： 患者青年男性，28岁，骤然起病，因“突发胸痛1小时，心肺复苏术后3小时余”由基层医院送至我院。既往体健，否认“高血压病、心脏病”等慢性疾病史，有“抽烟、饮酒”等不良嗜好，否认外伤史。患者于早晨07时许无明显诱因下于单位宿舍突感胸部剧烈疼痛不适，当时无恶心、呕吐，无头痛、头晕等其他不适，立即被其同事送至当地医院救治。去往医院途中患者神志清楚，感恶心，未呕吐，烦躁不安，诉仍感胸部剧烈疼痛，为撕裂样疼痛，并放射至右肩背部。于08时许到达当地医院急诊，患者为急性痛苦面容，面色苍白，行CT检查过程中，患者大汗淋漓，坐立不安，不能配合检查，突然出现抽搐及大小便失禁后患者昏迷，立即由CT室送入抢救室抢救，接心电监护示：心率35次/分，血压60/38mmHg，呼吸5次/分，血氧饱和度80%。立即床边行心脏胸外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸等处理。经积极抢救处理，约20分钟患者呼吸心跳恢复，神志未恢复，为进一步治疗，遂来我院就诊。 入我院急诊时约中午11时许，查体可见患者神志昏迷，全身大汗，呼吸浅快，约为55次/分，血氧饱和度约为75%左右，心率较快，约为190次/分，为室性心律，血压为195/110mmHg。心电图示：室性心动过速。血常规提示：WBC：27.1×10^9／L，N：0.917。血淀粉酶：50U/L。生化：ALT 134U/L，AST 676U/L，LDH 1760u/L，CK 6854u/L，Mb 1658ug/L，CK-Mb 426U/L，CRP 63.31mg/L。凝血功能：D-二聚体1097ug/L。腹部B超未见明显异常。胸部增强CT示：主动脉弓部前缘见新月形低密度影，边界清晰，C+后无强化。印象：上述主动脉弓部前缘之改变，主动脉夹层不除外。治疗上予以镇静镇痛、控制血压及脑复苏等对症处理，后患者神志逐渐转清，生命体征基本维持平稳。诊断：主动脉夹层？ 由于此病人病情进展凶险，我院心胸外科处理此类手术条件暂不具备，向其家属说明病情后于发病第2日转入上级医院治疗。后跟踪病情，上级医院入院后行心脏血管造影等相关检查后基本排除主动脉夹层，其主动脉弓部前缘新月形改变考虑为基层医院行心脏胸外按压并发症所致的血肿（因上级医院胸部CT回报存在肋骨骨折及主动脉壁间血肿）。同时外院检验结果回报：血淀粉酶384u/L，尿淀粉酶607u/L，血脂肪酶85.1u/L，Ca++1.88mmol/L，ALT 328U/L，AST 916u/L。全腹CT提示符合急性胰腺炎表现，胰腺周围渗液，腹腔多发渗出。经镇痛、抗感染、抑制胰酶活性、减少胰酶合成等综合处理后患者病情平稳。经积极治疗后再次复查胸部CT主动脉弓部未见低密度影，说明血肿已基本吸收。病人清醒后曾诉其发病前夜宵时曾有饮酒史，后期检查中患者血尿淀粉酶均升高，胰腺CT已有炎性渗出表象，根据病史特点及相关检验、检查诊断急性胰腺炎成立，从而排除主动脉夹层。 【摘要】 主动脉夹层是一种临床少见的心血管急性疾病，典型症状表现为剧烈胸背部及腹部撕裂样疼痛，具有类似休克症状，临床上与急性胰腺炎症状相似。多数报道均为主动脉夹层误诊为急性胰腺炎、肠梗阻等急性消化道疾病。但此病例恰恰相反，现结合患者病情，探讨其诊断、鉴别诊断、治疗及预后，以提高临床医师对此类疾病的认识水平。 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病[1]。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%-30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%一10%。腹痛是AP的主要症状，疼痛多位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。除此之外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速或休克，肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谱妄、语言障碍及肢休僵硬，昏迷等胰性脑病表理，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。患者胰腺炎以胸痛为首发表现，比较少见。目前国内文献有报道急性胰腺炎可引起心脏损伤及心电图改变，例如电解质紊乱、冠状动脉痉挛、胰酶释放引起心肌缺血等均可引起心肌损伤，继而出现胸痛症状[5]。且心脏和胰腺均由植物神经支配，相应的脊髓支配节段心脏为T1-5，胰腺为T4-10，可能在T4-6节段支配心脏和支配胰腺的脊神经有交错重叠，故胰腺疾病可通过内脏大小神经产生胸部疼痛。 主动脉夹层[2，3](aortic dissection，AD)是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成夹层血肿，或主动脉中层呈囊性坏