结核病合并肝损伤诊治1.ppt

结核病合并肝损伤 ——诊断与治疗;;病 例 简 介;病 例 简 介;病 例 简 介;病 例 简 介;病 例 简 介; 1.本例患者肝功能损伤是何原因？ 2.患者乙肝五项抗-HBs阳性，是否合并乙肝感染？ 3.抗结核药物停用是否合理，今后治疗应如何考虑？ ; 结核病（肺结核）与肝功能损伤在临床上十分常见。结核病由特殊的病原引起，而肝功能损伤则由多种病因诱发。虽两者发病原因有所不同，但有时都与感染者的免疫状态密切相关。多数情况下以单一的发病形式为主，但两者合并发生的情况也并非少见。; 因两者的治疗方案截然不同，且各病治疗药物有时会加重另一种疾病所造成的损伤，影响彼此间的恢复。因此，对于两者合并存在的状态和预后应与足够的重视，并给与恰当的处理。 ;;1.由药物本身的特性和部分患者不规范用药导致。 2.此类患者临床发病率越来越高。 3.抗结核药就是其中较为常见的一类，在治疗初期 和在治疗过程中都可能见到。 4.因临床病情差异较大，严重程度及临床预后有很 大不同。;其它肝炎90％;药物性肝损害;1.轻～中度肝损伤： 　　　表现为肝功能轻、中度异常，ALT和 AST轻／中度升高，无或有轻度黄疸出现。多数患者无症状（亚临床型）或仅有轻度的消化道症状，如：食欲不振、腹胀、肝区不适等，可伴有发热、皮疹等过敏表现。; 2．重度肝损伤： 患者有明显的消化道症状，表现为高度厌食、乏力；伴精神及神经系统症状；皮肤、巩膜重度黄染；肝功能重度受损（胆红素超过正常标准数倍并进行性加重常伴淤胆表现）；ALT明显升高或不高，可出现胆－酶分离表现；并有凝血功能改变（凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降），进而表现为皮肤、粘膜及脏器出血。通常称为重型肝病。; 有文献报告，如原有乙、丙肝病毒感染者，在抗结核治疗中，药物损伤介导出现强烈的免疫反应，激活病毒复制，从而肝脏遭受病毒和药物的双重打击，因此诱发重度肝损伤。;1.药物在肝内进行代谢： 药物 中间代谢产物;; 特点: ①可预测； ②肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关； ③可复制动物模型； ④发病率高。; 其特点： ①与免疫机制有关，不可预测； ②肝损害较弥漫，与用药量、疗程无关; ③不能复制动物模型; ④发病率较低，常见药物有利福平、苯妥英钠、 阿奇霉素等。; 严重的肝损害常造成部分抗结核药物的停用甚或抗结核结核的化疗中断,从而使疗程延长，并可能造成因用药不规范所致的继发性耐药[1]。肝损伤严重者甚至导致死亡。 具有特殊危险因素的病人更应增加复查的次数，防止严重肝损害的发生, 保证抗结核疗程完成[2];;肝损是抗结核药物不良反应第一位; 根据ALT确定肝损程度; 1.乙肝病毒携带者： 我国为乙肝高发区，乙肝携带率目前为7.18%， 特别是母婴传播所致感染者人数较多，多数感染 者最初表现为乙肝携带状态。即患者无明显症状， 乙肝五项为大三阳（HBsAg HBeAg 抗-HBc 阳性）、 乙肝病毒基因（HBV DNA较高）、肝功能一 般正常。 结核病与此种患者并存是较为多见的。 ; 也可见到与丙型肝炎并存状态。患者抗-HCV阳性，HCV-RNA高于检测水平线以上，肝功能正常，患者无明显临床症状，酷似乙肝病毒携带状态。; 2.急性肝炎 主要见于甲型肝炎和戊型肝炎。两者均为消化道传播，有消化道症状和肝功能的异常，如转氨酶和/或胆红素升高。甲型肝炎多见于儿童或青年患者，血清抗-HAV IgM 阳性可确诊；戊型肝炎成年人多见，血清抗-HEV IgM 阳性确定诊断。与急性乙肝或急性丙肝并存十分少见。; 3.慢性活动性肝炎 患者常出现多种消化道症状 肝功能检测有多种异常（ALT升高、AST升高、胆红素升高） 乙肝五项既可表现为大三阳(HBsAg、HBeAg、抗-HBc 阳性)，也可表现为小三阳(HBsAg、抗-Hbe、抗-HBc阳性)。 病毒复制指标(HBV-DNA均为阳性)。 患者可能已进行过治疗或正在进行治疗中。 也可出现在丙肝患者。 ; 4.重症肝炎(急、慢性肝衰竭) 患者常有三高、一低的表现(高度腹胀、高度 乏力、高胆红素及低蛋白血症)； 凝血功能异常可致出血倾向及神经精神症状； 肝功能绝大多数指标均异常； 病毒指标可正常或异常。 此种情况多见各种病因所致肝硬化或肝癌患者