设置医疗机构申请书（样表）.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 6 设置医疗机构申请书（样表） 被申请机关:佛山市南海区卫生和计划生育局 设置单位（人）：***有限公司（张三） 地址：南海区**镇**路**号 联系人：张三 联系方式：12345678900申 请 核 定 项 目类 别:**门诊部（诊所）名 称:***中医门诊部（***诊所）选 址:南海区**镇**小区**栋**号商铺所有制形式:私人［选项：全民 、集体 、私人、中外合资（合作）、其他］经营性质:营利性［选项：政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性］床位（牙椅）:0张服务对象:社会（选项：社会、内部）诊疗科目:中医科、内科、外科、急诊科、眼科、口腔科（按要求选项）。 投资总额:***万其 他:提交文件目录： 设置医疗机构申请书； 设置可行性研究报告； 选址报告和建筑设计平面图； 其他材料 设置单位盖章（个人签名）： ***有限公司（张三）（章） 2016年 ** 月 ** 日 承 诺 本单位（人）承诺申请设置医疗机构所提交资料真实、有效。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人签字按指模（申请单位盖章）： 　　　　　　　　　 年 月 日 （法定代表人或主要负责人身份证明正、反面复印件粘贴处。身份证明原件备查）  委托书 兹委托（代理人姓名）向南海区卫生和计划生育局申请办理设置医疗机构申请相关手续。 委托事项及权限： 1、核对申请材料中的复印件并签署意见 同意□ 不同意□ 2、修改自备材料中的填写错误 同意□ 不同意□ 3、修改有关表格的填写错误 同意□ 不同意□ 4、领取相关文书 同意□ 不同意□ 5、其他委托事项及权限（请详细注明） 委托期限：自年月日至年月日 委托人签字按指模（委托单位盖公章??： 受委托代理人签字： （受委托代理人身份证明正、反面复印件粘贴处。身份证明原件备查）填写说明： 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人，设置单位（人）不得存在以下情形： （1）不能独立承担民事责任的单位； （2）正在服刑不具有完全民事行为能力的个人； （3）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （4）发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员； （5）因违反有关法律法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员； （6）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或主要负责人。 有前款（2）、（3）、（4）、（5）、（6）项所列情形之一者，不得担任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 设置诊所的个人，必须同时具备下列条件： （1）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》； （2）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作； （3）省、自治区、直辖市卫生计生行政部门规定的其他条件。 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五） 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。 5、名称：填写申请的医疗机构名称；医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。 医疗机构的通用名称为：医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。 医疗机构可以下列名称作为识别名称；地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专