抗利尿激素不适当分泌症候群.doc

抗利尿激素不適當分泌症候群 大林慈濟醫院 藥劑科 吳佳穎藥師 一、前言 抗利尿激素不適當分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormones, SIADH）主要是一種因抗利尿激素（antidiuretic hormones, ADH）不適當分泌而造成水份滯留及稀釋性低血鈉症之疾病。其病因有許多，例如：（1）一些惡性疾病所導致的ADH大量製造，（2）急性或慢性中樞神經系統之疾病，（3）肺部疾病，（4）藥物所誘發，（5）腎上腺機能低下（hypoadrenalism）及（6）甲狀腺機能低下（hypothyroidism）等（表一）。過量的ADH分泌，若再加上水分攝取上沒有限制，則會導致腎臟再吸收的水份大量增加，尿液量減少，相對使尿中的鈉及滲透壓（osmolality）增加，另外血管內的容積也會上升，並伴隨低血鈉及血漿滲透壓降低。大部份的病人在疾病初期不會有明顯的症狀出現，然而當血清鈉值急速下降，或發生嚴重低血鈉時，可能造成中樞神經系統的損害，使死亡率增加，因此臨床上不可輕忽低血鈉症的重要性。 二、抗利尿激素的生理功能 抗利尿激素（ADH），也稱血管加壓素（vasopressin），主要在下視丘 （hypothalamus）之視上核（supraoptic nucleus）形成，經神經軸突運送至腦下腺後葉（posterior pituitary）貯存，其在體內水份恆定的維持上扮演重要的角色（Fig.1），當細胞外液（extracellular fluid, ECF）滲透壓上升2 ﹪，或血漿滲透壓大於280 mOsm/kg時，則會刺激CNS osmoreceptor，進而促使腦下腺後葉釋放ADH。另一方面當全身循環血量減少時，刺激baroreceptor，也會使ADH釋放增加。此激素經血液送至腎臟後，可增加遠端腎小管後段和集尿管對水分的通透性，在無ADH時，此部份的管壁對水幾乎沒有通透性，只有在ADH存在下，水分才能由管內被大量再吸收，但電解質仍由尿液排出，因而使尿液濃縮。在較高濃度的ADH下，也具有使小動脈收縮的作用，而導致動脈壓上升，在嚴重失血（10 ﹪的血液流失）時，ADH即可經由此機制，達到增壓的效應。另外像疼痛、壓力、睡眠、運動及一些藥物也會刺激ADH的釋放；而當血漿容積增加、血漿滲透壓下降及使用酒精、phenytoin或glucocorticoids則會抑制ADH的分泌。 三、SIADH臨床表徵與診斷 SIADH特別容易發生在一些頭部外傷、顱內手術或中樞神經感染之病患，此症狀常是造成許多住院病人低血鈉症（hyponatremia）的原因之一。引發低血鈉症的原因有許多，包括因攝取的減少、血管內容積增加造成的稀釋性低血鈉症 （dilutional hyponatremia）及腎性或腎外因素造成的排除增加（depletional hyponatremia）等，這些不同類型的低血鈉症，在臨床上的表徵並無特異性，初期可能產生虛弱、無力，嚴重時則會影響中樞神經系統，造成意識喪失、昏迷、抽搐等。上述的這些症狀較易發生在血清鈉值急速下降時，若血清鈉值下降是呈現較緩和的狀態，身體會逐漸適應它，較不會有明顯的症狀產生。臨床上，在區別不同類型的低血鈉症時，需藉由病史的瞭解、生理檢查及一些實驗室的相關檢驗來鑑別診斷。 實驗室檢查方面，典型的SIADH會呈現偏低的血漿滲透壓（270 mOsm/kg），尿液滲透壓（300 mOsm/kg）高於血漿滲透壓，且尿中的鈉濃度增加（40 ~ 80 mmol/L），但若鈉的攝取量極低，尿中鈉也可能小於20 mmol/L，此外血中尿素氮（BUN）＜10 mg/dl，尿酸（uric acid）＜4 mg/dl，這是因血漿受到稀釋及增加含氮化合物的排除所致。若因水份攝取過量所造成的稀釋性低血鈉症（dilutional hyponatremia），其血漿也是呈現低張的現象，但尿中鈉的上升並不顯著（20 mmol/L），且尿液滲透壓較血漿滲透壓小。至於因排除增加而造成的低血鈉（depletional hyponatremia）又可分為兩種：一為腎外排除的增加，例如汗液大量流失、持續的嘔吐、腹瀉等，其特徵除了低張的血漿外，尿中的鈉離子濃度較低（20 mmol/L），但尿液滲透壓大於血漿；另外因腎臟疾病造成的鈉離子流失增加，其表現大致相似，但尿中的鈉離子濃度則是會上升。若上述的方法仍無法判斷出病因時，則需以water-load test來診斷，其方法是讓病人10 ~20分鐘內喝20 ml/kg至1500 c.c.的水，之後每小時收集一次尿液並測量尿液滲透壓，SIADH的病人因無法正常的排出水分，因此其尿液滲透壓偏高（100 mmol/kg），正常人則會小於100 mmol/k