贫困证明.调查表.doc

 PAGE 3 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： ____________________________________ 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均 年收入 元学 院系专业年 级班在校联系电话 学生陈述申请认定理由 学生签字: ________年 ____月 ___日 注:可另付详细情况说明.  民主评议 推 荐 档 次A.家庭经济一般困难 □ 陈 述 理 由 评议小组组长签字: _______年 __月 __日B.家庭经济困难 □C.家庭经济特殊困难 □D.家庭经济不困难 □ 认定决定 院（系）意见经评议小组推荐、本院(系)认真审核后， □同意评议小组意见. □不同意评议小组意见。调整为___________ 工作组组长签字: _______年____月____日  学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请,本机构认真核实 □ 同意评议小组意见 不同意工作组和评议小组意见。调整为:___________ 负责人签字: _______年 __月 __日 (加盖部门公章)高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_______________院(系)：___________专业：_________年级：_________ 学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前 户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人 特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)—家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入 (元)健康状况 影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入________(元).学生本学年已获资助情况___________________________________ ___________________________________________________________________________________ 家庭遭受自然灾害情况:______________________家庭遭受突发意外事件_____________________家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况________________________________________________ 家庭成员失业状况:_______________________家庭欠债情况:_______________________________ 其他情况:___________________________________________________________________________签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) __________年___月___日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)—