胫腓骨骨折诊疗规范.doc

胫腓骨干骨折诊疗规范 胫骨干中上段横截面呈三角形，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面，胫骨嵴前突并向外弯曲，形成胫骨的生理弧度，其上端为胫骨结节。胫骨干下1/3处，横截面变成四方形。该中下1/3交界处比较细弱，为骨折的好发部位。 胫腓骨骨折是指胫骨和/或腓骨的完整性和连续性中断，本病较为多见，各种年龄均可发病，胫腓骨干双骨折最多，胫骨干单骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫腓骨干骨折治疗中最棘手的问题是：易发生开放性骨折形成骨髓炎及易出现延迟愈合或不愈合。 诊断 本病种参照《中医病症诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的胫腓骨骨折标准进行诊断。 1.年龄 胫腓骨骨折分布于各年龄，男性多见。 2.病史 多有外伤史。 3.症状 伤后患肢疼痛、短缩、成角及足外旋畸形，伤肢不能站立。 4.体征 伤肢肿胀、短缩、成角及外旋畸形，可见皮肤瘀斑。 骨折处压痛明显。 不能站立与行走。 骨折局部有骨异常活动及骨擦感。 5.影像学检查 X线片：小腿正侧位片可以明确骨折类型、部位及移位方向，因胫骨和腓骨骨折可以不在同一平面（尤其是间接暴力引起的骨折），故X线照片应包括胫腓骨全长。 骨折分型 参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版，采用Johner-Wrums分类系统进行分型。 单纯性骨折：包括斜形骨折、横行骨折及螺旋形骨折。 蝶形骨折：蝶形骨块的大小和形状有所不同，因扭转应力致成的骨折块较长，直接打击的蝶形骨折块上，可再有骨折线。 粉碎骨折：一处骨折粉碎、还有多段骨折。 中医治法 1、整复和固定 1.1无移位骨折形骨折不需整复，直接予以夹板固定。根据骨折移位倾向放置适当的压垫。 1.1.1上1/3部骨折时，膝关节置于屈曲40～80°位，夹板下达内、外踝上4cm，内、外侧夹板上端超过膝关节10cm，胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外两髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定。 1.1.2中1/3部骨折时，外侧板下平外踝，上达胫骨外踝上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内踝上缘；后侧板下抵跟骨结节上缘，上达腘窝下2cm，以不妨碍膝关节屈曲90°为宜；两侧板下达踝上，上平胫骨结节。 1.1.3下1/3部骨折时，内、外侧夹板上达胫骨内、外踝平面，下平齐足底；后侧板上达腘窝下2cm，下抵跟骨结节上缘，两前侧板与中1/3骨折固定方法相同。 将夹板按部位放好后，横扎5道布条。下1/3骨折的内外侧板在跟骨下方作超踝关节捆扎固定；上1/3骨折内、外侧板在股骨下端作超膝关节捆扎固定，腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。 1.2移位骨折 1.2.1手法整复加夹板固定 患者平卧，膝关节屈曲20～30°，一助手用肘关节套住患肢腘窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引3～5分钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手环抱小腿远端并向前提，一助手将近端向后按压，使之对位。若仍有左右移位，术者两手对向推挤，使近端向外、远端向内，一般即可复位。螺旋、斜形骨折时，远端易向外侧移位，术者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤；其余四指置于近端的内侧，向外用力提拉，并嘱助手将远端稍稍内旋，可使完全对位。然后在维持牵引下，术者两手握住骨折处，嘱助手徐徐摇摆远端，使骨折端紧密相插，最后以拇指和食指沿胫骨前嵴及内侧面来回触摸骨折处，检查对线对位情况。复位满意后根据骨折复位前移位方向及其倾向性而安放适当的压力垫，并依据骨折部位按照上方夹板固定方法进行固定。 1.2.2骨牵引复位加夹板固定 对于年轻患者、无条件手术治疗或者不能耐受手术患者可采用跟骨牵引治疗。入针选择在内踝尖与跟骨尖连线中点，出针点应比入针点高1cm（相当15°斜角），牵引时足跟便轻度内翻，恢复了小腿生理弧度，骨折对位更稳定。牵引重量一般为3～5kg，牵引48小时内拍摄X线片检查骨折对位情况，如果患肢严重肿胀或大量水疱，则不宜用夹板固定，以免造成压疮、感染，暂时单用跟骨牵引，待消肿后再用夹板固定。运用夹板固定时，要注意松紧度适当，既要防止消肿后外固定松动而致骨折重新移位，也要防止夹板固定过紧而妨碍患肢血运或造成压疮，并注意抬高患肢，下肢在中立位置，膝关节屈曲20～30°，每天注意调整布条的松紧度，检查夹板、压力垫有无移位，加垫处或骨突部位有无受压而产生持续性疼痛。若骨折对位良好，则4～6周后拍摄X线片复查，如有骨痂生长，则可解除牵引。 1.2.3支架外固定术 对于胫腓骨粉碎性骨折及多段骨折经手法整复或牵引治疗效果欠佳时，可选用三维外固定架或镶嵌式外固定架。此法经大量临床病例证实，具有创伤小，避免切开，操作简单易行，固定牢靠，并发症少，并且可以尽早进行功能锻炼，避免长期卧床。 常规硬膜外麻醉，在X线透视引导下完成。操