护理查房、病案讨论记录11月 大面积脑梗汇.docVIP

石河子人民医院危重患者护理查房、病案讨论记录 科室 神经科 时间2010-11-16 一、查房主题：大面积脑梗死二、主持人：杨秀春 三、地点：三病房四、参加人员：连爱华 郭秀玲 胡晓芳 汤风 邢竹君 聂晓秀 徐玉 珍刘圆圆 王艳萍 杨秀春 张慧 吴月娥 张晨 徐婷婷 郭媛陈欢 李菲菲 李淑华 张琳 文诗梵 张文萍 毕玉婷 古文静五、内 容：1.疾病概要病因：1动脉粥样硬化：是本病的基本病因，常伴高血压病，糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化；2动脉炎(结缔组织病细菌\病毒\螺旋体感染等)；3药源性(可卡因\安非他明)；4少见病因--红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等。临床表现：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎以中青年多见。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢麻、无力等。常见的脑梗死临床综合征包括1、颈内动脉闭塞综合征2、大脑中动脉闭塞综合征3、大脑前动脉闭塞综合征???　4、大脑后动脉闭塞综合征?5、椎－基底动脉闭塞综合征???基底动脉脑尖综合征6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征?。症 状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心 HYPERLINK /zz/toubu/kou/89157.html \t _blank 呕吐、失语、球麻痹，甚至昏迷体 征：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等并发症：假性球麻痹2.经管护士汇报病史（1）一般项目：床号：9床 姓名：赵美英 性别：女 入院时间：2010-11-9诊断：大面积脑梗死（2）患者情况（简要病史，一般资料，生理、心理、社会资料等）患者赵美英，女，81岁,以“突发跌倒、言语不能9小时”为主诉入院。首测体温36.7℃，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟23次，血压160/90mmHg。既往高血压病史10余年，有冠心病史1年，今年4月患“脑梗死”。于2010-11-9日9点左右预倒开水时无明显诱因出现跌倒，当时无摔伤，后发现患者言语困难较前加重，问话欠答，头转向右侧，双眼右侧凝视，四肢可见自主活动，但左侧肢体僵硬。症状持续存在，急送当地团医院，予以输液治疗，症状持续存在。急诊送入我院，期间出现频繁呕吐胃内容物，行头颅CT示“脑梗死”，送入我科。病因：动脉硬化，高血压症状：恶心 HYPERLINK /zz/toubu/kou/89157.html \t _blank 呕吐、失语、球麻痹体征：四肢肌力4级，但左侧肢体僵硬，眼球右侧凝视治疗用药：海甘欣，头孢西丁钠，康容，能量合剂，派尼达，倍特辅助检查：心电图：前间壁心梗，STT改变CT:：双侧基底节、左侧放射冠多发腔隙性脑梗死，左侧基底节放射冠陈旧性脑梗死，老年脑改变，脑白质变性。B超：动脉硬化并主动脉瓣关闭不全，左心房增大检验：心肌酶示HBD237U/L，血脂高6.51，血气分析示低氧血症。（3）住院情况：病情变化：11月13日复查CT示右侧颞顶叶大面积脑梗死，胸片示慢性支气管炎，予以抗感染治疗。持续吸氧3升/分，持续心电监测及血氧饱和度监测，遵医嘱给予留置胃管，按留置胃管护理，给予留置尿管，按留置尿管护理。经过治疗，患者的病情好转，神志清醒，无恶心呕吐，感染减轻。（4）目前情况（包括对疾病有影响的过去史及疾病转归）：目前患者神智清，大小便正常，左侧肢体肿胀减轻，低氧血症已纠正。头痛减轻，无恶心呕吐。（5）主要护理诊断（患者主要护理诊断，诊断依据及需要讨论解决的问题）：1清理呼吸道无效　2低效性呼吸型态　3营养失调－低于机体需要量 4躯体移动障碍　5有皮肤完整性受损的危险 6生活自理缺陷 7潜在并发症--肺部感染；潜在并发症-- HYPERLINK /JBZT/WK-1/MNWK-1/NIAOLU-1/index.htm \t _blank 泌尿系感染；8有废用综合征的危险 （6）护理措施（饮食起居、病情观察、用药、对疾病处理及预防并发症等必要措施）：1严密观察患者病情变化，观察意识、瞳孔、生命体征变化。2保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有痰时及时吸出，及时留取痰标本送检，做好口腔护理，翻身扣背，病房管理，开窗通风，痰粘稠不易吸出时给予雾化吸入，必要时放置口咽通气道、气管插管、气管切开人工辅助呼吸。3留置胃管，给予患者鼻饲饮食，注意营