护理查房记录本汇.docVIP

鹿寨县人民医院 护理查房记录本 鹿寨县人民医院 _____________科 护理查房制度 （一）护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、查房科室护士长和护士参加。 （二）科室护士长定期组织护理查房，本科室护士参加。 （三）科室护士长参加科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。 （四）查房前科室护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解患者一般情况，主要病史、诊断、目前患者身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，做出肯定性的指示。 （五）护理查房内容。 1.护理部查房。 （1）岗位责任制及有关制度的落实。 （2）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。 （3）护理新技术的开展情况。 2.护士长查房。 （1）须解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题。 （2）基础护理和基础理论知识的掌握。 （3）护理新技术的开展情况。 （4）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。 护理查房要求： （一）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头、书面通知病重、病危时、高危压疮病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮，诊断未明确或护理效果欠佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人； （二）建议采用多媒体形式进行护理查房； （三）护理查房要有组织、有计划、有重点，通过护理查房对病人的护理问题制定切实可行的护理措施并针对问题及措施进行讨论，从而使护理质量得到持续提高； （四）护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题； （五）通过护理查房促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题； （六）进行全院护理查房的科室应提前2~3天将查房的内容送至护理部及相关人员。 附： 护理查房流程图 查房前准备 主查者讲明查房目的 责任护士汇报病史 床边护理评估 疾病宣教，健康指导，感谢患者配合 根据评估所获取的信息提出现存和潜在的护理问题以及要采取的护理措施 查房科室提出有关患者护理问题 相关人员进行解答和讨论 科室根据具体情况合理使用专家的建议和意见 效果追踪，将讨论的资料和追踪资料交护理部存档 病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息，安全、舒适的前提下进行 护理人员自身准备 环境准备 光线适宜、安静 4. 物品准备 ①血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消毒液、病例 ②其它：根据各专科特点准备 病人的床号、姓名、性别、年龄、既往史、阳性体征、实验室检查、主要诊断、临床表现、主要治疗、采取的护理措施、目前病人存在的护理问题等 要求：结合病情、个案特征，体现动态护理过程 观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等 交谈： 四史：现病史、既往史、过敏史、家族史 五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好 心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况 责任护士 办公室 病 房 办公室 护 理 查 房 记 录 表 查房日期查房地点查房题目查 房 者主 持 人记 录 人参加人员（签名） N3： N2： N1： N0:查房现场相片 患者病情简介患者姓名性别年龄住院号主要诊断责任护士汇报病情查房记录（查房课件）（对病人的护理问题制定切实可行的护理措施并针对问题及措施进行讨论） 护理查房效果追踪表 追踪时间追踪人员查房科室查房方式□科内查房 □院内查房采用 护理专家/护理人员 建议效果追踪