2_多发性硬化症.doc

2 多発性硬化症　臨床調査個人票 　　　　　　（1.新規） ふりがな性別1.男 2.女生年 月日1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳）氏名住　　所郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　出 生 都道府県発病時在住 都道府県発病年月1.昭和 2.平成年 　月（満　　歳）初診年月日1.昭和 2.平成　年　　月　　日保険種別1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老身体障害者 手帳1.あり（等級　　　級） 2.なし介護認定1.要介護（要介護度　 　） 2.要支援 3.なし　生活状況社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助）家族歴1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　）受診状況 (最近6か月)1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　/月） 4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　 　　　　)発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】発症時の職業疾患の分類1.ＭＳ（1.再発寛解型　2.一次性慢性進行型