从事互联网药品交易服务申请表[样本].doc

附件 从事互联网药品交易服务申请表 申 请 单 位（盖章）：河南省XXXX有限公司 申请网站名称： XXXX网 申请交易服务范围： 向个人消费者提供互联网药品交易服务 受 理 机 关 ： 河南省食品药品监督管理局 审 查 机 关 ： 河南省食品药品监督管理局 国家食品药品监督管理局制 申请互联网药品交易服务 单位名称河南省XXXX有限公司申请互联网药品交易服务 网站名称XXXX网已取得的互联网药品信息服务资格证书编号（豫）-非经营性-20XX-XXXX拟申请互联网药品交易服务 的范围 向个人消费者提供互联网药品交易服务 申请互联网药品交易服务 单位地址（详细填写）河南省郑州市XXXXXXXXX申请互联网药品交易服务 企业法定代表人王XX邮编450000电话 （区号）XXXXXXXX （0371）传真XXXXXXXX （0371）E-mailXX@XX.XXX网站主服务器所在地地址/ 域名/IP地址 （详细填写）郑州市XXXXXXX XXXXXX．COM XXX．XXX．XXX．XX网站其它服务器所在地 地址/域名/IP地址 （详细填写）郑州市XXXXXXX XXXXXX．COM XXX．XXX．XXX．XX姓名联系电话传真E-mail网站负责人李XX135XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXX@XX.XXX网站联系人王XX138XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXX@XX.XXX熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规 和药品知识的熟悉程度技术职称 张XXXXXXXX学校 ⊙熟悉 ○ 一般 药师赵XXXXXXXX学校 ⊙熟悉 ○ 一般药师周XXXXXXXX学校 ⊙熟悉 ○ 一般药师申请互联网药品交易??务企业的上级单位或投资者名称XXXXXXX公司申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资单位的地址（详细填写）河南省郑州市XXXXXX邮编450000电话 （区号）XXXXXXXX （0371）传真XXXXXXXX （0371）E-mailXX@XX.XXX网站的栏目设置和主要内容 按照网站栏目设置及主要内容填写 食品药品监督管理部门意见 （受理意见） （加盖公章） 年 月 日 食品药品监督管理部门意见（审核意见） （加盖公章） 年 月 日  填表人：张XX 填报日期：2012年1 月1日