承装[修、试]电力设施许可证年检自查报告.docVIP

附件 编号： 承装（修、试）电力设施单位 年度自查报告 单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日 填 写 说 明 1.此报告为华北地区承装（修、试）电力设施单位对2012年度许可证执行制度情况进行自查时使用。 2.企业应认真填写《承装（修、试）电力设施单位自查报告》，并如实提交所有附件内容，确保材料真实、完整。 3.企业填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“□”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。 4.企业提交纸质报告时一并提交报告电子版。纸质报告打印用纸及复印用纸均为国际标准A4型，每页均需加盖单位印章。 法定代表人声明 本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的《承装（修、试）电力设施单位年度自查报告》内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次报告提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称法人执照（证书）编号许可证编号许可证类别和等级许可证有效期住所通讯地址及邮编法定代表人联系人电子邮箱联系人手机企业性质□国有独资 □国有控股 □集体 □民营 □其它单位名称、住所、法定代表人变化情况说明 二、许可条件情况 1．资产情况 上次申报本次申报备注注册资本（万元）净资产（万元）2．技术、安全负责人情况 上次申报本次申报备注技术负责人 安全负责人 3、其它人员数量情况 上次申报本次申报备注技术及经济管理人员其中电力相关专业初级以上技术任职资格人员电力相关专业中级以上技术任职资格人员电力相关专业注册建造师持承装类许可证单位填写持进网作业许可证电工其中高压电工特种电工预算、质检人员和安装工长持承装类许可证单位填写其中预算人员质检人员安装工长安全监督人员其中专职安全监督人员兼职安全监督人员4．主要设备机具情况（设备名称） 上次申报本次申报是否为租赁起重设备和运输工具杆塔组立和架线设备绝缘油、气施工设备压接、焊接和切割设备高压发生设备电气测量设备油、气试验仪器其他常用仪器仪表及安全工器具 三、从事承装（修、试）业务分公司情况 序号分公司名称分公司营业场所（住址）成立时间负责人注：此表所填内容包含住址在我局辖区内、外所有分公司的情况四、工程业绩情况 2012年度工程业绩统计表 序号工程名称电压等级业主单位合同价格 （万元）开工时间 ～竣工时间质量评定 结 果安全 状况五、持电工进网作业许可证人员表 持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：特种类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关 六、遵守许可制度及安全生产情况 序号自查情况1是否在