家庭经济情况调查表[附说明].docVIP

陕西省高校学生及家庭情况调查表 学校： 全称 院（系）： 全称 专业： 年级： 学生 本人 基本 情况姓 名性 别出生年月民族身份证号码政治 面貌入学前户口□城镇 □农村家庭 人口数毕业 学校学校全称个人 特长 孤 残□是 □否单 亲□是 □否烈士子女□是 □否家庭通讯信息详细通讯地址省+市+区县+村（小区名称）邮政编码联系电话区号+号码家 庭 成 员 情 况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康 状况父/母/亲属/其他如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址 影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数 （元）。学生本学年已获资助情况 如实填写，无请填写无 。 家庭遭受自然灾害情况： 如实填写，无请填写无 。 家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填写无 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 如实填写，无请填写无 。 家庭成员失业情况：如实填写，无请填写无 。家庭欠债情况： 如实填写，无请填写无 。 其他情况： 如实填写，无请填写无 。签 章学生 本人本人签字学生 家长 或 监护人本人签字学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门该生家庭经济是否困难：如实填写，不得空缺。 经办人签字：如实填写，不得空缺 单位名称：单位全称/没有民政科得街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章 （加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码