抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎诊治.docxVIP

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的诊治 [摘要]：抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体（anti-neutrophil cytoplasmicantibody ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associated systemicvasculitis AASV）是一种严重的累及小和中等血管引起严重的全身多系统器官功能衰竭血清中存在针对靶抗原蛋白酶3 （PR3 ）或髓过氧化物（MPO）的ANCA阳性的自身免疫性疾病它以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要特征。主要包括韦格纳肉芽肿病［现称肉芽肿性多血管炎( GPA) ］显微镜下型多血管炎( MPA) ChurgStrauss综合征［现称为嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎( EGPA) ］本文主要针对该病的发病机制及诊治进展进行综述 [关键词] 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎 诊断 治疗 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体（anti-neutrophil cytoplasmicantibody ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associated systemicvasculitis AASV）是一种严重的累及小和中等血管引起严重的全身多系统???官功能衰竭血清中存在针对靶抗原蛋白酶3 （PR3 ）或髓过氧化物（MPO）的ANCA阳性的自身免疫性疾病它以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要特征。主要包括韦格纳肉芽肿病［现称肉芽肿性多血管炎( GPA) ］显微镜下型多血管炎( MPA) ChurgStrauss综合征［现称为嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎( EGPA) ］［1］现将该病的发病机制及诊治情况综述如下。 发病机制 1 .1环境及遗传因素 由于AASV发病率较低目前尚无大样本研究以探讨环境或遗传因素对AASV的发生及临床影响有无相关性。目前有研究表明各种环境因素包括药物如丙基硫氧嘧啶可诱导产生MPO-ANCA相关性血管炎。含硅物质及微生物感染尤其是革兰阴性菌金黄色葡萄球菌感染等可能与AASV的发病机制有关[2]，Lane等[3]报道AASV患者接触含硅物质概率较高是狼疮性肾炎和其他肾脏疾病患者的44倍，表明硅接触可致AASV。AASV的发病倾向有一定的遗传基础，近年来许多已发现的基因编码的蛋白质都与AASV的 免 疫 反 应 有 关如CTLA4PTPN22 人类白细胞抗原HLA蛋白等[4] 。Ciavatta等[5]的研究表明AASV患者与对照组相比在合成PR3和MPO过程中严重缺乏一种与基因沉默有关的组蛋白H3第27位赖氨酸上的三甲基化 H3K27me3。 1.2 ANCA的致病作用 ANCA与AASV的诊断与活动度密切相关。近年来大量的体外实验动物模型及临床研究充分证实ANCA对血管炎的直接致病作用，抗MPO抗体IgG小鼠模型的初步研究通过证实，中性粒细胞的消耗及Fc 受体的遗传消融可以保护小鼠免受疾病损伤，阐明了中性粒细胞和自身抗体在急性炎症介导过程中的核心作用[6 7]。 1.3 感染和Toll样受体 近期有研究对细菌产物在AASV诱发和持续中的作用提出新的观点，研究发现在PR3- ANCA相关性血管炎患者的血清中存在针对互补PR3cPR3 的抗体。cPR3序列的中段和金葡菌蛋白之间存在同源性，如暴露于金葡菌环境下可诱导抗-cPR3自身抗体产生，该抗体通过抗独特型反应诱导抗PR3抗体的缠身引起AASV发病[8] 。另外，与感染相关的研究证明，大多数肉芽肿性血管炎的患者是慢性鼻金黄色葡萄球菌的载体[9]。 1.4 补体旁路途径 AASV的发病过程被认为是一种寡免疫复合物状态。因为免疫复合物和补体几乎不沉积于受累血管壁，然而最新的研究进展表明补体的激活在AASV的发病过程中起了关键作用。缺乏裂解产物C5a、 C5aR或血清补体B因子的受体C5的小鼠不会因抗MPO抗体IgG的作用而产生肾小球肾炎[10 11]。 1.5 T淋巴细胞及B淋巴细胞 AASV患者体内的T细胞在疾病活动期和缓解期均保持持久活性，在PR3-ANCA相关性血管炎的缓解期，外周血效应T细胞的比例数目均有所增加，但在疾病活动期却明显减少。而在伴有活动性肾脏损害的PR3-ANCA相关性血管炎的患者的尿液中却能检测到效应T细胞[12] ，这可能与疾病活动期效应T细胞向靶器官及病变的肉芽组织中迁移有关。 2临床和病理特点 虽然ANCA相关小血管炎可见于各年龄组，但近一半的患者为65岁以上的老年人。患者常有不规则发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性症状。 本病几乎可以累及任何一个系统器官 患者起病急性或隐匿，通常从局部开始发病，如GPA多首先累及上呼吸道，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病 肾脏受累多表现为血尿蛋白尿和肾功能受累，半数以上表现为急进性肾小球肾炎应该引起高度重视的是，在