附件2宁夏医科大学科技创新团队申请书.doc-附件.doc

PAGE  —PAGE 12— 附件： 宁夏医科大学科技创新团队建设 申请书 团队名称：团队带头人：依托部门：联系人：联系电话：申 请 时 间：  年 月 日 宁夏医科大学科学技术处制 二〇一五年 填写说明及要求 一、填写本表前，请认真阅读《宁夏医科大学创新团队与优秀人才支持计划（修订稿）》。 二、各项内容应实事求是，认真填写，表达明确，一律打印填表。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须说明全称。 三、“申请书”用A4纸打印，字体为宋体四号，于左侧装订成册，由依托部门和主要合作单位提出申报意见，加盖公章后，文本一式2份，电子版一份，报科技处。 四、“申请书”各项内容可另加附页。 创新团队及主要依托部门基本信息(表一) 创新团队名称总人数主要依托部门名称联 系 人电话E-mail近三年获奖情况 近三年承担国家和自治区科技计划情况 团队总人数 （人）博士学历的科技人员数 （人）从事研究开发的科技人员数 （人）是否设立研发机构 是□ 否□研发机构人数(人)建立时间： 长期稳定的产学研合作单位 知识产权及产品注册商标 简述部门创新计划、人才培养、激励机制和管理状况 其它合作单位单位名称法人代表联系电话通讯地址邮政编码二、创新团队基本情况 Ⅱ-1创新团队简表团队名称研发方向组成姓名 性别年龄专业技 术职称学历所在部门带头人外聘专家骨 干 成 员其 他 成 员Ⅱ-2创新团队带头人简介团队带头人姓名性别出生日期民族职务职称学位学历工作单位联系电话1、享受国务院特殊津贴 2、享受自治区政府特殊津贴 3、自治区“313”人才 4、突出贡献中青年专家 5、 国家级项目主持人 6、区级项目主持人 7、其它教育情况起至时间院校/培训 机构所学专业/ 培训内容所获学位/ 证书现任技术 职称获得资格 时间聘任时间近三年 主要科技项目 情况科技项目名称完成起至 时间取得的成果 或奖励应用情况 （经济效益）本人作用近三年 主要发表的学术论文论文名称刊物名称 发表时间本人排位近三年 获得的 其它科技 创新成果 获各种 人才计划或资金 资助情况 Ⅱ-3创新团队骨干人员简介（可另加页）姓名性别年龄民族工作单位部门职务最高学历所学专业所获学位毕业院校毕业时间现任技术 职称获得资格 时间聘任时间主要科技 项目情况科技项目名称完成起至时间取得的成果 或奖励应用情况 （经济效益）本人作用 发表的 学术论文论文名称刊物名称发表时间本人排位获得的其 它科技创 新成果 Ⅱ-4创新团队外聘专家简介姓名性别年龄国籍工作单位部门职务最高学历所学专业所获学位毕业院校毕业时间现任技术 职称获得资格 时间聘任时间主要科技项目情况科技项目名称完成起至 时间取得的成果 或奖励应用情况 （经济效益）本人作用 发表的 学术论文论文名称刊物名称发表时间本人排位 获得的其 它科技创 新成果 Ⅱ-5 创新团队带头人组织管理能力及成员之间的科研合作关系和合作历史（简述创新团队带头人的组织、协调、管理能力，以及已有经验、工作作风和今后本团队建设的发展思路等。成员之间现有和曾有的合作研究关系，以及合作研究取得的成果）  三、创新团队的建设目标 1、总体目标：简述本团队今后5年总体建设目标