肝病诊疗常规-曙光医院.doc

PAGE 131 PAGE 139 上海中医药大学附属曙光医院 肝病科诊疗常规 （2010年第1版） 2010年1月  急黄（急性病毒性肝炎） 急性病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏急性损害为主要病变的一组全身性传染病。目前已确定的肝炎病毒有五型，即甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒。甲型和戊型肝炎病毒经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。各型急性病毒性肝炎临床表现相似，一般急性起病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常和病毒抗原抗体系统的特异性标志阳性为主，部分病例可出现黄疸。 甲型和乙型可通过疫苗预防。急性病毒性肝炎患者，多数在3个月内临床康复,预后良好，但急性乙型肝炎10%～40%转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎50%～80%转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性。 急性病毒性肝炎可参照中医学黄疸、胁痛、郁证、肝着（著）及肝瘟等病证进行治疗。 1 诊断 1.1 临床表现 一般可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。不同类型病毒引起的急性肝炎在临床上具有共同性。 1.1.1 症状：急性黄疸型肝炎，病程经过的阶段性较为明显。黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，一般不超过3天。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。症状主要有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，时间持续1～21天，平均5～7天；黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。本期持续2～6周；恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退。本期持续2周至4个月，平均1个月。急性无黄疸型肝炎，除无黄疸外其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛等。恢复较快，病程大多在3个月内。 1.1.2 体征：肝脾肿大，肝区有轻压痛及叩痛。黄疸型病人巩膜和皮肤黄染。 1.2 理化检查 1.2.1 肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）明显升高，尤以ALT为明显，AST/ALT常小于1。如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。肝脏受损程度与胆红素含量常呈一致变化。急性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。部分患者γ谷氨酰转肽酶（GGT）可升高，在胆管阻塞的情况下更明显，GGT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。 1.2.2 病原学检查： 甲型肝炎： 抗-HAV IgM：抗-HAV IgM在发病后数天即可呈阳性，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志，在流行病学上是新近感染的证据。 抗-HAV IgG：出现稍晚，于2～3个月达到高峰，持续多年或终身。 乙型肝炎： HBsAg与抗-HBs：HBsAg在感染HBV两周后即可呈阳性。只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染。抗-HBs为保护性抗体，见于乙型肝炎恢复期、既往感染或注射乙型肝炎疫苗之后。 HBeAg与抗-HBe：HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗-HBe出现代表恢复期，但部分抗-HBe阳性者病毒仍在复制。 HBcAg与抗-HBc: HBcAg阳性者表示病毒复制，但通常血中不易检测到。抗-HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体。高滴度的抗-HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。 HBV DNA：是病毒复制和传染性的直接标志。 丙型肝炎 抗-HCV IgM和抗-HCV IgG：抗-HCV IgM阳性提示现症HCV感染，抗-HCV IgG阳性提示现症感染或既往感染。 HCV RNA： HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。 丁型肝炎 HDAg、抗-HD IgM： HDAg阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。抗-HD IgM阳性是现症感染的标志。 HDV RNA：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。 戊型肝炎 抗-HEV IgM：抗-HEV IgM阳性是近期HEV感染的标志。急性肝炎病人抗-HEV IgM阳性，可诊断为戊型肝炎。 抗-HEV IgG：抗-HEV IgG阳性是既往HEV感染的标志。 HEV RNA：采用RT－PCR法在粪便和血液标本中检测到HEV RNA，可明确诊断。 1.2.3 血常规：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×10/L,黄疸期白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。 1.2.4 尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，两者可见阳性。 1.2.5 影像学检查：B型超声检查可见肝脏增大，回声增粗增强，对诊断无特殊意义，但有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。