非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用的论文.docVIP

　　非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用的论文 作者：徐虹综述　叶朝阳审校 [关键词]连续性肾脏替代疗法(crrt) 1　概述 　　连续性肾脏替代疗法(crrt)是在间歇性透析(ihd)的基础上发展起来的，因其显示出比ihd明显的优越性，而被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。所谓crrt是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。过去的十多年中，透析技术不断发展，相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤(avscuf)、连续性动静脉血液滤过(cavh)、连续性血液透析滤过(cavhdf)、连续性动静脉血液透析(avhd)等技术；随着中心静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出静一静脉血液滤过、(vvh)连续性静-静脉血液透析滤过(cvvhd)静一静脉缓慢连续超滤(vvscuf)、连续性静-静血液透析(cvvhd)等技术。 　　crrt与ihd相比具有以下优点：①血液动力学稳定［1］：在ihd治疗中溶质和水份迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害，从而降底生存率。因此，原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受ihd。crrt是一种连续渐进的治疗方式，缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合血液动力学的稳定性，适用于不能耐受ihd的患者。②溶质清除率高：ihd治疗的患者血浆尿素氮(bun)峰值波动较大，而crrt的bun下降水平平稳。.cOm回顾性对比研究表明，crrt能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为40l，如果尿素清除率为18～30ml/min，那么尿素清除指数(kt/v)将在0.5～1.0d，每周7次ihd才能达到超滤率1l/h的crrt相同的溶质清除率。③提供充分的营养支持：ihd治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，crrt能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。 2　crrt的临床应用 2.1　败血症和全身炎症反应综合征(sirs) 　　严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%～80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与tnf、il-6、il-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即sirs。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应，大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗sirs的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗tnf抗体、il-1受体拮抗体等治疗对预后改善不大，不能有效地终止炎症反应过程。动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平［2～3］。提示血液净化对清除炎症介质有效。hoffmann等［4］对16例败血症患者和5例健康对照行cvvhf治疗。发现cvvhf能较好地清除血中il-1β、il-8、c3a、c5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进tnf-α释放的物质，其性质尚不清楚。 　　血液滤过对清除中分子量物质效果好。目前使用的滤过膜，截流量一般为30kd、tnf分子量为17kd，但具有生物活性的tnf以三聚体的形式存在。单体tnf多与分子量27～33kd的可溶性受体结合，因而血滤一般不能清除tnf。溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关，还受溶质的分子构型、极性等影响，分子量26kd的il-6不能通过滤过膜可能与此因素有关。然而也有学者对血滤效果表示怀疑。tnf、il-1β等物质半衰期短，其内源性清除率至少分别为10～34ml/kg/h和14～45ml/kg/h，而持续血液滤过的清除率仅为10ml*kg［-1］*h［-1］，似乎对这些物质的清除帮助不大。此外，炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如il-1受体拮抗剂、il-10等，它们对减轻炎症反应有益，而这些物质分子量均小于30kd，很易被滤过清除，对治疗不利。单纯血滤用于sirs而不伴肾衰患者尚存在争议，近来研究发现，固定型多粘菌素b对内毒素、tnf、il-6等炎症介质吸附效果十分明显，使之固定于灌流柱内，不进入患者体内循环系统［5］。因此血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。目前对于败血症血液净化疗法的研究，病例选择多是已发生严重多器官功