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退休（职）人员享受基本医疗保险待遇资格认定表 单位（个人）： 姓 名性别民族出生年月原工作单位退休时间参加工作时间职业医疗保险号码是否失业失业证号失业时间基本医疗保险缴费起止年月基本医疗保险缴费时间视同缴 费时间 年 月至 年 月小计： 年 个月 年 月至 年 月小计： 年 个月实际缴 费时间 年 月至 年 月小计： 年 个月 年 月至 年 月小计： 年 个月基本医疗保险合计缴费年限年 个月是否到达男25年 女20年缴费年限 是 否应 补 缴年 月至 年 月核 准 经 办 人： 年 月至 年 月合计： 年 个月单位或档案管理单位意见企业保险处或机关事业保险处意见 年 月 日 年 月 日 市劳动保障局 核准意见  依据德政发〔 〕 号文件规定，经核准：该同志自 年 月份起享受退休人员基本医疗保险待遇。 年 月 日注：1、申请认定时需提交个人档案、医疗保险证件（失业人员需提供失业证）；2、本表由单位或档案管理单位填写后，局医疗工伤生育保险科确认享受基本医疗保险待遇或补缴年限，企业保险处或机关保险处复核、补缴、录入；3、本表一式三份，局医疗工伤生育保险科、企业保险处或机关保险处、单位或档案管理单位各一份留存。