失眠的诊断及处理.docVIP

首都医科大学宣武医院 詹淑琴 写在课前的话 由于失眠的原因复杂多样，治疗的总体原则是心理行为等非药物治疗和药物治疗并重。没有任何一种药是治疗失眠的“特效药”，也没有适合所有失眠患者的“万能药”，因此医生应避免形成单纯依靠药物调整来治疗失眠的思路。另外，对失眠患者尤其是病程比较短的患者，医生应注意避免简单强调失眠对健康的危害性或严重后果，以免不必要地加重患者对失眠的焦虑和过分关注。长期失眠会影响到身体的健康，但也可能是健康损害的结果。 一、前言 睡眠是人类非常重要的一个生理过程，它大概占人一生 1/3 的时间。所以大文豪莎士比亚把睡眠比作生命宴席上的滋补品，只有睡眠是我们不需要花钱又能享受到的滋补品。 睡眠对人类非常重要，但是现在出现睡眠问题的比例在人群当中却非常高，失眠在全球发生的比例非常高，各国的调查数据显示，平均全球失眠的发病率接近 25% 。2006年中国五大城市做了一个问卷调查，发现中国主要的城市的失眠发生率大概在 45% 。 （一）正常人的睡眠时间存在个体差异 作为一个正常人到底需要睡多长时间才合适？ 80 ％正常成人睡眠时间为 7 ～ 9 小时，存在个体差异 1 ～ 2 ％短睡者为 4 ～ 5 小时，长睡者为 11 ～ 12 小时。 随着年龄的增长对睡眠的需求也逐渐减少，比如大于 60 岁的人对睡眠的要求是 6 个小时。如果成人的睡眠满足了 7 ～ 9 个小时就是一个正常的睡眠时间。如果不足 6 个小时，就是睡眠减少，甚至称为失眠。 （二）睡眠的生理功能及调节 睡眠的生理功能：睡眠能促进脑功能发育； 巩固记忆； 充足的睡眠能促进体力与精力恢复； 促进生长，延缓衰老； 增强免疫功能； 保护中枢神经系统。 睡眠是怎么调节的？人的睡眠有两个调节系统，一，生物钟调节系统，生物钟是在人脑里有一个部位通过外界光源调节睡眠中枢，如果白天光线比较强时，视觉就能接受到光源达到生物钟的调节系统，刺激生物钟分泌抑制褪黑素的分泌，这时褪黑素分泌减少，人就处于一种清醒的状态。如果晚上光线变暗，人的生物钟接受光线的量减少，褪黑素分泌增多，褪黑素再诱导大脑开始休息。所以生物钟生物调节系统是通过光源来调节。二，内稳态系统，内稳态系统与生物钟调节不一样。它不受光源的影响，只受体内腺苷物质的影响，如果白天工作时间长到了一定程度，睡眠张力就越来越大，到晚上 11 点钟时达到最高峰，觉醒的开关就关闭，进入睡眠状态。当人睡眠接近清晨时，睡眠的张力变得越来越小，觉醒的张力开始变大，觉醒的开关打开，就可以保持第二天白天清醒的工作周期。所以人类睡眠和觉醒是周而复始、交替循环进行的。 （三）正常基本睡眠周期 如表一所示：人的正常睡眠周期，大概分五个周期，一期、二期、三期、四期、 REM 期睡眠，前四期也称非 REM 期睡眠。 NREM 期（非快速眼动期）分四个期，一期是思睡期，二期是浅睡期，三期是中度睡眠期，四期是深睡眠期。慢波睡眠主要是三、四期睡眠。 REM 睡眠与1期睡眠相似，但是出现快速眼动，而且在这时期会出现梦境。 表一: 正常基本睡眠周期 （四） 各期睡眠生理特点 1期睡眠，占总睡眠时间约5%， 处于半睡半醒之间， 眼球活动缓慢， 肌肉活动放缓，易被唤醒， 所以1期睡眠相当于睡眠的过渡阶段；2期睡眠，占总睡眠时间约50%， 大脑活动减慢，呼吸均匀，眼动停止，不易被叫醒；3/4期睡眠，占总睡眠时间约25%，对恢复体力起重要作用，如果 3/4 期睡眠即慢波睡眠不足时，白天会感到明显的疲劳、困倦，甚至会感觉没有睡觉，所以 3/4 期睡眠对人类来说是有效睡眠。肌肉活动消失，很难唤醒；快动眼睡眠，占总睡眠时间约20% ， 是人类比较特殊的睡眠阶段，实际上人脑在这时还保持一定的工作状态。 大脑对白天的经验进行整合，通过整合来产生一些记忆，快速眼动睡眠上是增加记忆的过程。 呼吸加快、变浅、不规则，眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪。 所以这时候如果被叫醒，第一个特点可能在做梦，第二个特点有可能会出现机体瘫痪，肢体不能动，人已经醒过来。所以睡瘫症的病人可能就是在这时出现的。 （五）睡眠结构 睡眠结构有1、2、3、4期睡眠和 REM 期睡眠，每期睡眠有不同的比例。由它们来构成人的睡眠结构，晚上人的正常睡眠结构要经过四到五个睡眠阶段。每次睡眠时的规律是先有非快速眼动睡眠然后再进入快速眼动睡眠，然后周而复始的交替。即每次睡眠的开始先是非 REM 快速眼动睡眠，由快速眼动睡眠开始恢复到结束，才完成一个完整的睡眠周期。每一个睡眠周期大约在 90 ～ 110 分钟。每晚上有4～5个睡眠周期。 二、睡眠障碍的评估方法 （一）一般情况问诊 有睡眠障碍的病人来就诊时，第一，先要了解患者的一般情况，比如临床症状。他的睡眠问题到底是入睡困难，还是中间易醒，还是入睡没问题但觉醒很早。或