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伦理审查申请受理表（生物标本版）.doc
安徽医科大学第二附属医院
医学研究伦理委员会 AF/SQ-04/01.1
伦理审查申请/受理表（生物标本版）
审查项目信息申请日期受理号（伦理办填写）项目名称申请人科室联系方式申请使用标本情况（可另附页）标本供
者姓名 病历号标本类型□体液标本： □组织标本：
□病理标本： □其他： 简要描述
研究目的
（初次审查填写）主管部门审查意见（初次审查填写）主要研究者签字
日期科主任签字
日期科研部/医务部审查意见
科室负责人签字： 日期：申请类别□初始审查
□修正案审查（原伦审编号）：
□复审
□进展报告审查
□其他审查： 递交伦理材料□送审文件清单（清单上及文件上均注明所有提交文件的版本号和日期）
□标本收集、使用目的及试验或应用方案(版本号及日期）；※必须提供
□研究者简历；
□药检/器械报告（如有，编号）：
□病例报告表（如有，版本号及日期）：
□研究者手册（如有，版本号及日期）：
□知情同意书（□免知情同意，□如有，版本号及日期）：
□受试者招募材料（如有，版本号及日期）：
□科研项目批文/任务书（如有）；
□其他： 申请人签字日期伦理委员会意见资料齐全：□是 □否，请补充：
进入：□会议审查 □快速审查
经办人签字： 日期：主审委员请送 、 委员审查。主任委员/
授权伦理办主任签名指派日期（此表仅用于申请生物标本使用）
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