《餐饮服务许可申请书》(变更)填写样本.docVIP

餐饮服务许可申请书 （变更） 申 请 人： ××餐饮店 申请日期： 2015年6月8日 国家食品药品监督管理总局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾??相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。申请人××餐饮店（注：本处填写单位名称）地址广州市天河区××路×号××层经济性质有限责任公司固定资产(万元)10电话020-8*******传真020-8*******邮箱**@126.其他联系方式020-********法定代表人张三法定代表人手机137******** （注：必须填写手机）负责人无负责人手机无食安员李四食安员手机138********委托代理人王二委托代理人手机139********职工人数2人应体检人数2人就餐座位数10加工经营场所面积35平方米（注：填写实际食品加工经营场所面积）申请许可项目： 小型餐馆（中餐类制售、含凉菜） 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆； eq \o\ac(□,√)小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□中央厨房；□烧卤熟食店； □其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；  eq \o\ac(□,√)中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；  eq \o\ac(□,√)含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □粥、粉、面食制售；□烧卤熟肉制售；□烧卤熟肉销售； □限配送本企业下属餐饮门店； □配送本企业下属餐饮门店和已备案的餐饮服务单位； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称  eq \o\ac(□,√)1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；  eq \o\ac(□,√)2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；  eq \o\ac(□,√)3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；  eq \o\ac(□,√)4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；  eq \o\ac(□,√)6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告；  eq \o\ac(□,√)10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料；  eq \o\ac(□,√)16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 序号名称数量位置备注1炒炉5个厨房烹调间2冰柜2个厨房烹饪间3餐具保洁柜6个餐具洗消间4清洗消毒水池2个餐具洗消间5粗加工水池3个粗加工间6消毒柜1个餐具洗消间食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：××餐饮店 法定代表人（负责人或业主）（签字）：张三 （注：本处填写单位名称