2007慢性心力衰竭诊断治潦瞧指南.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗指南; 心衰是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高， 5 年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。;流行病学资料; 慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变： 从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、 修复性的策略， 目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量， 更重要是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 ;推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在 不同观点。 Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例 中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级： A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级：专家共识和（或）证据来自小型研究。 ; 心衰发生发展的各阶段 ; 心衰发生发展的各阶段 ; 心衰发生发展的各阶段 ; 心衰发生发展的各阶段 ; 心衰患者的临床评估 ;心功能不全的程度判断 1．NYHA心功能分级 Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。 2．6min步行试验：能评定病人运动耐力， 预测预后。 SOLVD试验亚组分析，根据6min步行距离的长、短，随诊8个月，死亡率分别为 10.23%和2.99%；心衰住院率分别为22.16%和 1.99%。如6min步行距离＜300m, 提示预后不良。 根据 US Carvedilol研究设定的标准: 6min步行距离＜150m为重度心衰； 150～450m为中重度心衰； ＞450m为轻度心衰。;液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、 颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。 ;其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查 2．血浆BNP测定：伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%, 84%, 97%和70％。 NT-proBNP是 BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与年龄、 性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。 50岁以上者血浆NT-proBNP浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。 相反300pg/ml为正常，可排除心衰，阴性预测值为99％。肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。 3．心脏不同步：心衰常并发房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为P-R间期延长，左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。 ; 心衰治疗评估 ; 心衰治疗评估 ; 心衰治疗评估 ; 心衰治疗评估 ; 一般治疗 ;药物治疗 ;利尿剂 (Ⅰ类，A级) ;4．起始和维持： 通常从小剂量开始，呋塞米20 mg/d， 托拉塞米10 mg/d，氢氯噻嗪 25 mg/d， 并逐渐增加剂量直至尿量增加， 体重每 日减轻 0.5～1.0 kg。 一旦病情