利尿药 水肿、心衰 肾衰是竭.pptVIP

第二十四章 利尿药及脱水药（diuretics and dehydrant agents）;一、高效能利尿药; 利尿作用机制：抑制肾小管髓袢升支粗段髓质和皮质上皮细胞膜Na+, K+—2Cl-共转运子，使原尿中Na+, K+, Cl-浓度升高。因此导致： 一方面尿稀释功能受损； 另一方面因降低髓质高渗状态，亦影响尿浓缩功能； 再加之扩张血管增加肾血流量作用。 故产生快速强大的利尿作用。;二、临床应用 1. 顽固性或严重水肿 不用于一般水肿。 2. 急性左心衰(肺水肿)和脑水肿 快速强大的利尿作用迅速减少血容量并使脑组织脱水；另一方面扩张小动脉，降低外周阻力，心脏前、后负荷均减少，改善心脏功能和脑水肿。 3. 急性肾功能衰竭的预防和治疗 通过增加肾血流量及利尿作用对肾小管的冲洗而发挥。 慢性肾衰需大剂量，疗效不肯定，一般不用。 4. 高钙血症、高钾血症及促进毒物排泄。;三、不良反应及注意事项 1. 血电解质及其他成分紊乱— “四低二高” 低钠、钾、氯、镁血症：大量尿丢失所致。低钾还与血容量减少，激活RAS，醛固酮分泌增多有关。 可诱发低钾、氯性代谢性碱中毒及强心苷中毒。应补充KCl，但同时存在低钾、镁血症时，单补钾很难纠正，应同时补充。因钙离子可在远曲小管重吸收，不易发生低钙血症。;高尿酸血症—肾小管排泌的竞争性抑制及促进从尿中重吸收而致。 高尿素血症—血容量减少致滤过量下降。 2. 耳毒性 眩晕、耳鸣、听力下降乃至失聪。因抑制内耳Na+, K+—2 Cl-共转运系统，内耳淋巴液电解质成分改变，毛细胞损伤而致。 肾功不全及与其他耳毒性药合用易发生。孕妇最好不用，以避免损伤胎儿听力。 ;3. 胃肠道及其他毒性 恶心、呕吐、腹泻，严重者可胃肠出血。偶见白细胞、血小板减少及过敏反应。 该类药中依他尼酸耳毒性及胃肠道毒性最大，且利尿作用效价强度最低，已少用。布美他尼不良反应最轻，利尿作用效价强度最高。呋塞米介于二者之间，应用最多。;二、中效利尿药 噻嗪类利尿药 （thiazides） 种类较多，但利尿、降压作用机制及最大效能均同(约8%排钠量），但效价强度差异大。 效价强度及维持时间从低到高为：氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。; 一、药理作用及机制和应用 1. 利尿 起效较慢，中等强度利尿，维持时间较长。为最常用的利尿消肿药。 作用机制与强效利尿药相同，但仅抑制远曲小管近端Na+,K+－2Cl-共转运系统，故只影响尿稀释而不影响尿浓缩，产生中等强度利尿作用。 2. 降压 作用环节及机制见降压药。为常用基础降压药。 ;3. 抗尿崩症 减少尿崩症患者的尿量。 抑制远曲小管和集合管细胞内磷酸二酯酶，增加cAMP含量，提高对水的通透性，水重吸收增加，尿量减少。 此外，因促进Na+、Cl-排出，血浆渗透压降低，减轻口渴感和饮水量，亦导致尿量减少。 4. 降低尿钙 促进肾小管对原尿中Ca2+的重吸收，以及因胞内Na+减少，基侧膜Na+ - Ca2+交换活跃，尿钙降低。 用于高尿钙性肾结石的防治。;二、不良反应 1.血电解质及其他成分紊乱 同强效利尿药，亦表现为“四低二高”。 2.代谢紊乱 多见于长期用药后。 高脂血症： 血清总胆固醇及低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白减少。 高血糖及糖耐量降低。 上述作用与抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP水平（类似β受体激动）有关，可被β受体阻断剂对抗。 3. 过敏反应 糖尿病、肾衰、痛风患者勿长期使用。;三、低效能利尿药; 不良反应较少，偶见精神紊乱。长期使用可致高钾血症，易见于肾功不良者。代谢物有性激素样活性，可引起男性乳房女性样变及性功能障碍，女性多毛症等。 氨苯蝶啶及阿米洛利 （triamterene and amiloride） 非醛固酮受体阻断剂，但可阻断远曲小管末段及集合管上皮细胞膜Na通道，减少Na重吸收和K分泌，产生和螺内酯相同的保钾性弱利尿作用。主要不良反应为消化道症状和高钾血症。;脱水药 为直接注入血管后，不易从血管渗出，体内不代谢，易滤入原尿而不被重吸收的无毒物质。从而升高血浆渗透压，使组织间水分向血中转移而脱水，并从肾脏排泄，故同时产生脱水利尿作用。主要用于治疗脑水肿及急性肾功能衰竭的预防。 常用药物甘露醇(mannitol)和山梨醇（sorbitol)。高渗葡萄糖水、尿素亦可使用。