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医疗机构输血科(血库)审菏撬申请执业登记书
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医疗机构输血科（血库）
审核申请执业登记书
医疗机构名称：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○一四年 月 日
填 写 说 明
申请执业登记书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
本申请执业登记书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
受理机构请填写：
医疗机构基本情况科室联系人请填写：输血科（血库）负责人姓名
本申请执业登记书应附如下资料一式2份：
1.医疗机构执业许可证（复印件）并盖章；
2. 输血科（血库）功能区建筑平面图（标注功能区面积）；
3. 输血科（血库）各项工作制度。
一、医疗机构基本情况
名称性质□综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话科室联系人联系电话电子邮箱传 真总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应
科室设置情况二、设置输血科（血库）科室基本情况
检验科基本情况检验科成立时间科室职工数检验师 人，检验士 人，医师人，护士 人。输血科（血库）
基本情况输血科（血库）成立时间目前输血科（血库）工作人员数检验师 人，检验士 人，医师人，护士 人。目前输血科（血库）的建筑面积
三、输血科（血库）负责人简况
姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师（检验师）资格证书编号联系电话电子邮箱简况：
四、输血科（血库）工作人员基本情况
姓名性别年龄学历职称/职务专业从事本专业时间医师或检验师（士）
证书编号是否在上级医院培训3个月以上
五、输血科（血库）仪器设备清单
仪器名称型号产地数量初始使用时间六、真实性声明
本人承诺所提供的资料真实、有效。
科室负责人（签字）：
医院法定代表人（签字）：
单位公章
二〇一四年 月 日
七、审核执业登记
经审核检查，（ ）输血科（血库）符合卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规范》、省卫生厅《吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（2010版）》的相关要求，给予输血科（血库）诊疗科目执业登记。
单位公章
二〇一四年 月 日
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