2.融资性担保机构董事监事高管任职资格申请书-北京市金融工作局.docVIP

PAGE 52 PAGE 11 附件2 融资性担保公司董事、监事、高级管理人员 任职资格申请书 （文号） 单位名称（公章）： 法定代表人（签字）： 申请时间： 年 月 日 2.1 汇总表 特别提示：请列明拟申请任职资格人员的姓名、拟任职务等。 姓名拟任职务备注 2.2 授权签字人授权书 兹授权 姓名 作为 单位名称 授权签字人，签署向区（县）监管部门名称提交的办理融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格申请的文件。 单位名称（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 附： 1.授权签字人基本情况： 姓名： ；性别： ；民族： ； 身份证号码： 家庭住址： 邮政编码： ；联系电话： 2.授权签字人签字: 3.授权签字人有效身份证件复印件（正反面，加盖单位公章）： 2.3 （单位名称） 关于申请核准 （姓名） 担任 （职务名称） 职务的申请 北京市金融工作局/区（县）监管部门名称： 根据《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》的有关规定，我单位拟聘请 （姓名） 担任 （职务名称） 职务，该职务的职责、权限及在我单位组织结构中的位置如下： 。 我单位确认 （姓名） 符合《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》中的各项规定。 请予核准。 单位名称（公章）： 授权签字人（签名）： 年 月 日 2.4 拟任董事、监事、高级管理人员情况表 姓 名性 别民 族 贴 照 片 处出生年月政治面貌国 籍护照号码身份证号学 历专 业学 位毕业院校毕业时间参加工作时间技术职称授予部门家庭地址学习经历起止年月院 校专 业毕（结、 肄）业脱产/ 在职 培训经历起止年月举办单位培训内容证书名称  工作经历起止年月工作单位、部门职 务  未来履职计划： 拟任人（亲笔签字）：  填表说明： 一、本表应打印或使用兰黑或黑色钢笔填写，手写字迹应清晰、端正。 二、表内所列项目要实事求是、认真填写，不得遗漏或隐瞒。如不存在所列事项，应填写“无”；如存在，请详细填写，填写不下的可加附页。 三、照片请用近期二寸正面白底免冠照片。 四、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”分别填报最高学历、学位、毕业院校和毕业时间。 五、学习简历包括境内外的学习经历。 六、专业培训情况应填写曾接受的3个月以上的境内外培训以及最近5年接受的3个月以内的短期培训。 七、工作履历从首次参加工作开始填写，并详细填写从事的具体工作内容。 2.5 拟任人身份证明、学历、学位及职称证明 拟任人信用记录报告、无犯罪记录证明 特别提示： 身份证明、学历、学位及职称证书应由本人签字并加盖单位公章。 个人信用记录报告由人民银行征信中心出具，无犯罪记录证明由户籍地公安部门出具。个人信用记录报告及无犯罪记录证明均由本人签字并加盖单位公章。 2.6 拟任人陈述书 北京市金融工作局/区（县）监管部门名称： 本人 姓名 ，拟接受 单位名称 聘请，担任 职务名称 职务。 本人在提交融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格申请书及附件中不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对文件内容的真实性、准确性、完整性承担相应的法律责任。 本人已认真阅读《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》的有关规定，确认本人与拟担任职务不存在利益冲突，确