第十七章鼻畸形与缺损.doc

第十三章 鼻畸形与缺损 第一节 鼻部整形修复的历史 鼻部的整形是整形外科发展史中最早的，它可追溯到纪元前2000年，古代印度对俘虏与罪犯的刑罚，就是割鼻子，这种风俗使行医的人有了机会为病人进行鼻再造。当时所用的是前额皮瓣的方法，因而它又称之谓印度法。 欧洲直到15世纪才有人开始进行鼻再造手术。最早是由Branca父子成功地进行了这种手术。这种方法是12世纪由阿拉伯学者Susruta将希腊与东方印度的书籍翻译而传到西西里岛—当时的文化中心。因而Branca所行的鼻再造方法就是印度法传播到欧洲去的。 直到16世纪意大利学者Tagliacozzi(解剖学家兼外科医生)首创用上臂皮瓣的方法进行鼻再造手术。他这种方法称为意大利法或Tagliacozzi法，在他的著作中有详细的描述。但这一技术并未广为流传，而被一种错误的说法所误，即失去的组织或器官可以从奴隶的身上切取的组织来修复。直到18世纪印度再造鼻的方法传入欧洲。 在早期印度法鼻再造都是用额正中皮瓣，它的末端常出现血运障碍，后来保留并加宽其蒂部以保证皮瓣的活力。Lisfranc(1827)又延长蒂部切口，可以减轻蒂部的扭转，但额部皮瓣创面开放常造成化脓性感染，纤维化与挛缩。经许多人的努力将皮瓣的远端折叠成鼻翼与鼻小柱。使再造鼻没有创面外露，术后就不致再有挛缩了。Lossen(1898)则改用游离皮片，作为鼻的衬里。40年代以后这一方面迅速获得进展，多种衬里如邻近皮瓣、鼻翼皮瓣以及耳软骨与软骨瓣等都可用来作为鼻翼或鼻下端的衬里用。 关于鼻支架在Ollier(1867)曾建议额部皮瓣包括额骨膜,希望骨膜能再生长出骨质形成鼻骨支架。但未能成功。直到1902曾用肋软骨置于额部皮瓣下形成鼻支架。 总之，鼻再造的历史几乎与整形外科的发展史有极为密切的关系，鼻再造历史的发展也几乎是一部整形外科的发展史。 第二节 鼻部解剖学 鼻外形是面部中央隆起呈三角形锥状器官，其外形的完整对面貌的端正占有极为重要的地位。鼻的功能虽然主要是为了呼吸，但其外貌对一个人的面部外形与性格影响是很大的。鼻与颜面的角度约为35°左右，以36°最为理想，而这又以各人的脸形而异，但最少不能少于30°。鼻锥体形的支架包括骨与软骨两部分，外为肌肉、皮下组织与皮肤所覆盖；内为粘膜层。在锥体形下端为二鼻孔，通过鼻孔，前庭与内鼻孔空气可进入呼吸道，二鼻孔中间有鼻中隔、鼻孔的气道可直通咽喉部，鼻旁窦与泪囊均引流到鼻道中。一部分在筛板附近鼻粘膜，具有嗅觉作用。任何鼻外部或内部畸形都可能影响鼻的功能。 鼻的外形则分为鼻根，鼻粱或舁背，鼻尖与鼻翼等部分(图13-1)；二鼻孔之间为鼻小柱(中柱)，其上部与鼻中隔相连接，其下与上唇相连构成鼻唇角(图13-2)。这一角度从美学观点来看以90～110°最为理想。 鼻的皮肤：鼻梁部皮肤较松软，有相当的活动度。鼻尖与鼻翼部分皮肤紧而致密，含有丰富的皮脂腺，与深部鼻翼软骨紧密相连，不易分离，前庭内的皮肤被有鼻毛，是呼吸道的重要屏障。 鼻的骨质结构：由两块鼻骨组成，在颜面中线互相对合，其两侧缘与同侧的上颌骨鼻突相接构成外鼻支架。鼻骨上缘与额骨的鼻棘相连，其下缘游离与鼻侧软骨的相重叠。 鼻的软骨： 包括成对的鼻侧软骨，鼻翼软骨和种子软骨与一中隔软骨，鼻中隔软骨位于鼻腔中央，是中隔的组成部分。鼻侧软骨又称三角软骨(图13-2)，其上部由致密的结缔组织与鼻骨相连，其下外缘与鼻翼软骨相重叠，并突出于前庭外侧形成一瓣状结构组成内鼻孔(图13-3)，也是前庭与鼻腔分界线，是经由鼻前庭施行手术的重要标志。鼻翼软骨又称大翼软骨，是成对的结构。每一鼻翼软骨有一中央脚与一侧脚。二中央脚相遇于中线，并将中隔软骨下端夹于中央形成鼻小柱与鼻尖。其侧脚自鼻尖部向外展成为鼻翼(图13-4)。 在鼻侧软骨与鼻翼软骨之间各有2～3枚子软骨，由纤维组织与软骨相连。 鼻中隔位于鼻部中间，成为鼻的主要支撑，中隔软骨为四方形，上后与筛骨垂直板相接，下后与梨骨相连，其前方则突出于梨状孔，构成鼻梁及鼻尖的主要部分。如中隔软骨缺损可形成鼻梁塌陷，临床称之谓鞍鼻。 鼻部肌肉：有提上唇肌，鼻肌、鼻翼肌，张鼻翼肌，眉间降肌等(图13-5)，这些肌肉能供整个鼻和鼻翼产生活动功能。这些肌肉均属面部表情肌，在人类不是很发达的结构。正常情况下少有动作，只维持鼻翼张力作用，以保持鼻孔通气。只在闻嗅时或用力呼吸时作用较明显。均受面神经支配，在面神经瘫痪时，鼻翼的张闭动阼即消失，严重者可表现为鼻翼塌陷，影响通气。 鼻部血液供应极为丰富，主要是颈外动脉供应鼻内、外各部。面动脉为颈外动脉分支，越过下颌缘之后即向上向前供应下唇与上唇。