吞咽障碍患者的营养支持（定稿） .ppt

朱翠凤 医学博士 北京大学深圳医院 主任医师;临床发生吞咽障碍的诱因; 吞咽障碍患者的营养代谢和肠道 功能的变化;*;;1.吞咽障碍患者的营养评估;2.吞咽障碍患者的热量需求：影响因素;3.能量与基本底物供给 ;4.吞咽障碍患者的热量和蛋白质需要量;5.营养途径选择 ;6.营养开始时间 ;临床医生的苦恼：如何选择合适的肠内营养制剂？;胃肠道功能完整与否－选择肠内营养制剂的金标准;只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗;胃肠道功能完整与否是选择肠内营养制剂的金标准;不同氮源组成肠内营养制剂的临床应用;营养剂型选择  *2002年版的国家基本药物目录;食物中蛋白质的消化-胃内消化;食物中蛋白质的消化-小肠内消化;食物蛋白质的三级结构;食物中蛋白质的消化吸收过程;短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位;序贯肠内营养治疗（SENT*）给胃肠道??能不全患者更多的关怀;什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）;适用于消化道功能完整患者的配方;适用于消化道功能不全患者的配方;无;围手术期肠内营养支持;8.营养输注管道选择 ;9.营养输注方式 ;10.营养支持监测 ;血糖 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐） 胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。（D级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次。（D级推荐） 急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/L。（D级推荐） 危重症患者血糖控制目标：＜ 8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（ D级推荐），;监测血清蛋白 正常患者血清蛋白每周至少监测1次 （B级推荐） 特别注意前白蛋白变化 （B级推荐） 血清白蛋白＜25g/l时，输注人血白蛋白 （B级推荐），每次10g，连用3～5天后复查（专家意见）;六大肠道问题;11.营养支持常见并发症的处理 ;腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d） 减慢输注速度或/和减少输注总量 予以等渗营养配方 严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。 食疗：益生菌、烤米粉、胡萝卜、苹果、番石榴、陈醋水;;便秘（0次/3d） 加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（蜂蜜煮枣泥、蔬菜汁、果汁、海带汁等） D级推荐;上消化道出血（隐血试验证实） 临时加用质子泵抑制剂 血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速（20～50ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常 血性胃内容物＞100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养 早期预防性给予益生菌，调整肠道菌群，尽量少用制酸剂 D级推荐;胃肠动力不全 胃残留液＞100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。 益生菌、酸奶等 超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。;2009年ASPEN推荐 胃潴留＞250ml时应用胃动力药物 ＞500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价 神经科肠内营养患者特殊 多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床，误吸和吸入性肺炎的风险很高。;11.肠内营养支持的特殊问题：应激性高血糖;最新证据：急性脑卒中伴应激性高血糖患者的死亡风险升高7倍;;控制血糖：改善外科及危重症患者临床结局的对策;适用于应激性高血糖的理想肠内营养内容;膳食纤维改善糖代谢的作用机制;促进 胃肠道动力;12.营养输注停止 ;Thanks for your attention !