有机磷农药中毒的诊治新绞区展.ppt

有机磷农药中毒 诊治新进展; 有机磷农药是当前临床上急性中毒发病率及死亡率均很高的毒物类别。据统计有的省发病率为0.1%左右，有的地区死亡率高达60%以上。随着有机磷农药在我国的广泛使用，中毒病人有逐渐增多趋势。因此，如何采取正确的急救措施救治中毒病人，是摆在临床医师面前的首要问题。 ; 从有机磷农药的化学结构来看，可分为五大类： 磷酸脂类（敌敌畏，敌百虫等）； 一硫代磷酸脂类（1605，1059）； 二硫代磷酸脂类（马拉硫磷，乐果等）； 磷酰胺磷酸脂类（甲胺磷等）； 焦磷酸脂类（硫特普等）。 其结构的共同形式为 ，进入人体内后的转化主要形式为氧化和水解两种，“Z“基团为氧时，毒力增强。乐果的“Z”为“S ”，在肝内转化为氧化乐果的速度较慢，故其中毒的潜伏期和病程都较长。; 口服中毒时，???用高锰酸钾溶液洗胃，则可增强其毒性。 另外，有研究结果表时，有机磷农药对胆碱酯酶抑制作用的大小，与有机磷农药化学结构有密切关系。一般来说，在体外实验，磷酸酯类大于硫醇硫代磷酸脂类大于硫铜代磷酸脂类大于二硫代磷酸脂类。体外实验P=O结构的有机磷农药抑酶能力比P=S结构的有机磷农药强，例如氧化乐果的抑酶能力比乐果大近万倍。; 有机磷农药中毒的主要环节及主要临床表现; 有机磷农药中毒后，临床表现除有一般共性外，由于有机磷农药种类不同，中毒程度及救治早晚不同，其临床表现略有差异。 目前表明，有机磷农药中毒后可引起三种临床表现，即： 急性胆碱能危象 中间期综合征 迟发性周围神经病。 ;急性胆碱能危象 ;中间综合征 ;IMS的突出临床表现 ;IMS发生机制 ;迟发性周围神经病 ;有机磷农药中毒的诊断 ;有机磷农药中毒的抗毒药物级其应用原则 ;（一）抗胆碱能药物;1.周围作用较强的抗胆碱能药 ;2.中枢抗胆碱药 ;3.抗胆碱能用药现状及利弊; 阿托品滥用常见的原因为： （1）对有机磷农药中毒程度判断不准； （2）对中毒药物类别认识不清； （3）对阿托品化指征的掌握过于死板苛刻； （4）对于阿托品毒理知识了解不多。 阿托品M-胆碱能受体阻滞药.M- ChR从药理学上分为M1、 M2、M3亚型，M1主要分布于脑和胃粘膜，M2主要分布于心脏和神经元突触前膜，M3主要分布于平滑肌和腺体，其中神经元突触前膜的M2通过负反馈调控神经末梢递质释放。阿托品对上述三种亚型受体均有作用。因此产生疗效和引起不良反应的剂量接近。当阿托品剂量过大时便可阻滞 M2受体通过负反馈调控Ach释放，导致Ach释放过增多，产生一系列类似严重有机磷农药中毒的症状，常被误认为是有机磷农药中毒加重或反跳。而进一步加大阿托品用量，会引起危及生命的恶性循环。 ; 阿托品长期反复大剂量应用后可引起的不良反应： （1）阿托品依赖现象； （2）有机磷农药中毒反跳； （3）毒蕈碱样症状加重； （4）外周呼吸机麻痹，尤其是膈肌麻痹。;4.抗胆碱能药物使用原则 ;（二）胆碱酯酶复活剂; 目前，国内外常用的重活化剂为两类，即单肟类和双肟类。 这些药物都是肟类化合物，故又称为肟类重活化剂，它们都含有季铵基和肟基两个不同的功能基因。季铵基是一阳离子头，能与磷酰化ChE（中毒酶）的阴离子部位，通过静电引力相结合，促使药物靠近中毒酶，使肟基部位与磷酰基接近，肟基和中毒酶的磷原子亲合力较强，结合形成肟类-磷酰化酶复合物，随后，磷酰肟从中毒酶上脱落下来,使ChE游离出来，恢复水解Ach的活力。另外该类药物对有机磷农药中毒所致的肌颤，肌无力或肌麻痹有一定的直接对抗作用，亦有较弱的拟阿托品样作用。; 重活化剂在国外应用较广，在国内虽然也广泛应用解磷定、氯磷定治疗有机磷农药中毒，但在使用重活化剂的种类、剂量和时机上尚无统一认识。 另一问题是由于有机磷农药中酶大多在48小时内发生老化。因此肟类药物使用的时间普遍是1-2天。临床上救治有机磷农药中毒时不用或少用及停药过早是十分普遍的现象。我们已从临床研究和动物实验证实，肟类重活化剂应用不足可导致外周呼吸肌麻痹。外周呼吸肌麻痹使用复能剂治疗有较明显的效果，同时也告诉我们在应用复能剂时，阿托品量可减少，从而有效地预防了医源性阿托品中毒致死的发生。 因此，在阿托品应用的前提下，更应重视复能剂的使用。只有如此，方能起到事半功倍之效。 ; 重活化剂的使用原则是尽早、足量、重复。根据病情轻重，决定给药剂量的多少。 若有严重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭发生，在气管插管和呼吸机辅助通气的前提下，我们主张用氯磷定治疗，其用药方案为??氯磷定1.0,im,1次/1h×3次，后改为1.0,im,1次/3-4h。直至脱离呼吸机后逐渐减量到ChE活力恢