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3医院免疫规划相关传染病病例汇报情况摸排5
医院/乡镇卫生院免疫规划相关传染病病例报告情况调查表
市 县（区） 乡（镇、街道） 医院
调查日期 调查人 科室名称患者姓名性别年龄病名发病日期本院诊断日期报告日期及时报告（+/-）核对结果漏报
原因 个案调查日期已报未报
说明:1、本表用于调查医院及乡镇卫生院计免相关疾病。重点查2010年以来住院记录。 2、调查的疾病包括AFP、麻疹、乙脑、流脑、破伤风、7月份新发乙肝。 3、所查病例应与疾控疫情和个案表核对，判断是否报告，是否个案调查。 4、AFP包括：脊髓灰质炎、GBS、横贯性脊髓炎、多神经病、神经根炎、外伤性神经炎、单神经炎、神经丛炎、周期性麻痹、 肌病 、急性多发性肌炎、肉毒中毒、原因不明性瘫痪、短暂性肢体麻痹 医院/乡镇卫生院免疫规划相关传染病病例报告情况汇总表 市 县（区） 乡（镇、街道） 医院病 名查出
例数报告
例数报告率（%）报告及时数报告及时率（%）漏报数漏报率（％）个案调查数个案调查率（%）AFP 麻疹 流脑 乙脑 破伤风合 计 说明:计免相关疾病以就诊后48小时内报告判定为及时
调查日期： 调 查 者：
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